肝外胆管残余结石110例分析

作者：王维    作者单位：上海交通大学附属第六人民医院 外科，上海 200233     【摘要】  探讨肝外胆管残余结石的诊断和治疗。方法 回顾性分析110例肝外胆管残余结石诊治的临床资料；胆囊切除术胆总管残余结石18例，胆总管探查术后残余结石92例。在院T管造影诊断40例，胆绞痛发作9例，出院61例中，3月内，6月内，1年内出现症状分别为31例(50.8%)，22例(36.0%)和8例(13.1%)。结果 经T管窦道取石30例，内镜下经Oddi’s括约肌切开取石37例，胆总管切开取石后再置T管20例，作胆肠吻合术13例，Oddi’s括约肌切开成形术10例。结论 要预防残石发生应正确掌握胆总管探查指征及技巧并采取术中胆道造影和使用胆道镜等措施。术后常规T管造影﹑B超、MRCP﹑ERCP是诊断的有效措施。根据不同情况，施行相应的治疗。

    【关键词】  肝外胆管残余结石 胆总管探查 T管造影

    Analysis of extrahepatic billiary residual stone in 110 cases      WANG　Wei， ZHENG　Qi， LIN Qingtian. Department of Surgery， Affiliated Shanghai Sixth People’s Hospital of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200233

    Abstract   Objective  To analysis the extrahepatic billiary residual stone in 110 cases. Methods  The clinical data of residual stone of extrahepatic bile duct in 110 cases were reviewed. Choledochal residual stone of postchlecystectomy was seen in 18 cases. Post-choledocholithotomy in 92. They are diagnosed after “T” tube cholangiography in 40 inpatient cases and diagnosed by gallstone colic in 9 inpatient cases. In 61 outpatient cases， symptoms presented within 3， 6， 12 months were 31， 22， and 8 cases respectively. Results  Cholelithotomy was performed through “T” tube sinus in 30 cases and through sphincterotomy endoscopically in 37. Post-chlelithotomy “T” tube re-insertion was carried out in 20， cholangio-enterostomy in 13， Oddi’s sphincteroplasty 10 cases. Conclusion  For preventing the reoccurrence of the residual stone， indication and skill of cholulocho-exploration should be correctly grasped and cholangiography in operation and cholangioscope should be adopted. Postoperative routine cholangiography， B-ultrosonography， MRCP， ERCP are effective diagnostic method. According to different condition， appropriate treatment should be carried out.

    Key words   extrahepatic biliary residual stone； cholelocho-exploration; “T” tube cholangiography

     肝外胆管残余结石是指胆系结石术后左右肝管汇合部以下的胆管结石，是胆道外科常见的难题之一。若未及时诊断和治疗可引起胆胰系各种并发症，影响生活质量甚或危及生命。现收集我院自1999年1月~2006年12月，近8年来3 300例肝外胆道手术中，110例肝外胆管残余结石的临床资料，分析其诊断和治疗情况，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组110例中，男性49例，女性61例，年龄35~78岁，中位年龄51岁。胆囊切除术后发生肝外胆管残余结石18例，胆总管探查后发生残余结石92例。

    1.2  临床表现  有T管引流的1 539例患者在院均无临床症状，有40例经T管造影作出诊断；无T管引流者1 761例在院即发生上腹绞痛或（和）伴有黄疸或伴有发热9例(0.51%)，61例残余结石患者于出院后3月内出现上腹不适、绞痛或黄疸症状者31例，6月内出现症状22例，1年内8例。

    1.3  检验测定  70例上腹绞痛患者伴血白细胞升高和发热38℃以上者占35例，血清淀粉酶升高占21例，伴黄疸者有13例。

    1.4  影像检查  在院T管造影诊断40例。院外患者除临床症状外，经B超确诊28例，MRCP确诊33例。

    1.5  治疗结果  经T管窦道取石30例，内镜下经Oddi’s括约肌切开取石37例，胆总管切开取石后再置T管20例，作胆肠吻合术13例，Oddi’s括约肌切开成形术10例，全部治愈。

    2  讨论

    2.1  肝外胆管残余结石发生率及其原因  据国外文献报道胆管残余结石的发生率为1.4%~2.8%和1.3%~14%[1]，国内金庆丰等[2]报道肝外胆管残余结石为6.9%。本组统计近8年来肝外胆道手术3 300例中发生肝外胆管残余结石110例，发生率为3.3%，其中胆囊切除术后的发生率为1.0%，胆总管切开探查取石术后为5.9%，比8年前乐淳等[3]报道的发生率分别为3.9%，1.7%，7.4%均有所降低。结合本组病例因急诊手术、手术医师对胆囊切除术的操作和对胆总管探查指征的正确掌握以及探查取石技巧不熟练、未充分利用术中胆道造影以及纤维胆道镜检查等均为造成残余结石的原因。此外由于腹腔镜胆囊切除术的普遍开展，肝外胆管残余结石的发生率也有所增加，据统计[1]腹腔镜胆囊切除术后症状复发的患者中发现有17%是胆总管结石引起的，但来自腹腔镜医师的报道胆总管残余结石率亦只有1.8%~3.0%，与开腹胆囊切除术相近。因此要防止肝外胆管残余结石的关键除了上述因素外，仍在于术前和术中对患者的全面检查和提高手术质量。

    2.2  残余结石的诊断

    2.2.1  术后有T管者应有拔管前准备  ①观察T管引流：T管引流的正常过程应该是初始1~2 d因手术抑制胆汁分泌使引流较少；随后胆汁引流分成两路，但因胆总管下端取石和探查常导致局部炎症水肿，此时胆汁多由T管引出，随着胆管下端水肿的消退，T管引流量随之减少。倘若T管引流量每天在500 ml以上时应考虑胆总管末端引流不畅，疑及残余结石的可能。②抬高T管引流：同样在引流2周以后，T管引流量仍很多，再加上将T形引流管抬高30~33 cm高度使胆汁只向胆管内引流时，患者有右上腹胀感者亦应疑及胆管末端残余结石可能。③夹闭T管引流：此时若夹闭T管引流，使腹胀症状更加严重。④准备T管造影：用25%碘化剂作T管造影以证实或排除残余结石的存在，本组有40例经上述测试后再作T管造影而明确诊断。

    2.2.2  影像检查  对无T管者，术后发生上腹不适、疼痛时应及时施行以下检查：①B超探查：是首选的价廉而无创的检查，可显示结石的部位、大小和数目以及有否胆管扩张；但对小结石尤其是胆总管下段结石容易漏诊，其对结石的诊断率只有60%~85%[3]。此时若用腔内超声（EUS）可避免腹壁肥厚的脂肪和胃肠道气体的影响，对胆总管下段结石的阳性率可大大提高。凡有胆道术后综合征的患者，首先要排除胆管结石的可能。对可疑患者还可重复进行。本组35例B超检查中30例（85.7%）显示结石，5例见扩张，均证实残余结石。②MRCP扫描：是其次常用的检查，在20世纪90年代以后亦已普遍开展的一项无创、无需造影剂的三维成像技术；可得到ERCP和PTC一样的图像，对诊断胆胰疾病具有重要价值，胆管梗阻和扩张越显著，MRCP显像越清楚，本组作MRCP检查33例均全部证实；张唏文等[4]报道其诊断准确率为97%，尤其对肝外胆管结石的诊断准确率可达100%。③CT扫描：亦是一种无创技术，对肝外胆管残余结石的诊断准确率高于B超检查，对高密度结石诊断率高，色素性结石可达100%，而胆固醇结石仅80%[1]。④ERCP检查：是一种有创的胆道造影检查，可了解整个肝外胆管的情况和有否残留结石存在。原为无T管患者常用的检查方法；近年来多被MRCP、CT等无创技术所代替，但因其可同时发现十二指肠乳头部病变并可作乳头切开或球囊扩张等技术治疗残余结石，因此虽然其为有创但仍被采用，取石的成功率在90%左右，但其胆管炎和胰腺炎的发生率有2%左右[1]。

    2.3  残余结石的治疗  残余结石的诊断一旦明确，即可根据具体情况制定相应的治疗方案。常用的治疗方法如下。

    2.3.1  非手术治疗  本组有69例（60.9%）经非手术治愈。①经T管窦道取石：9例在X线透视下用网篮取石治疗，为缩短T管窦道的长度和取石操作的方便进行，术中放置T管后应垂直经腹部切口或切口旁引出。②经纤维胆道镜取石：21例在胆道镜下取石均获成功。③内镜下经Oddi’s括约肌切开取石：姚礼庆等[5]曾报道内镜在胆道残余结石治疗中的价值。本组近数年来有37例进行ERCP检查和治疗均获得满意效果，尤其对胆总管末段残余结石作EST后取出率很高。

    2.3.2  手术治疗  本组43例(39.1%)出院患者，因反复胆绞痛或(和)胆管炎经手术治愈。①胆总管切开取石再置T管：20例经再手术切开胆总管取石后，探查胆总管末端通畅无阻，仅再置T管结束手术。②取石后胆管-空肠吻合术：13例因胆总管扩张2 cm直径以上而远端狭窄者，经取石后施行肝胆-空肠端侧Roux-Y吻合术。③取石后Oddi’s括约肌切开成形术：10例取石后探查胆总管末端狭窄而胆总管直径仅1.5 cm以下，适宜作Oddi’s括约肌切开成形术，其中3例因临床上反复发作胰腺炎，探查胰管开口狭窄同时作了胰管切开1 cm成形术。

    2.4  残余结石的预防

    2.4.1  术前全面了解病情  胆囊结石是常见病，但在明确诊断时应通过病史和影像检查以排除可能同时存在的胆总管结石，以免漏诊；必要时作MRCP是最好的选择，皋岚雅等[6]亦报道MRCP在术前检查中的作用。

    2.4.2  术中行胆道造影  一般对有胰腺炎、黄疸病史以及术中见胆囊内为多发细小或泥沙样结石者均有探查指征，应争取施行术中胆道造影。林擎天等[7]亦报道了术中胆道造影的价值，对减少并发症和提高医疗质量都起到重要作用，其总的准确率可达98.3%。

    2.4.3  注意操作技巧  胆囊内细小结石作切除术时，最好是作顺行性胆囊切除，先游离胆囊颈管予以结扎而不马上切断，以避免对胆囊的挤压和牵拉，防止细小结石落入胆总管；对胆总管探查时可先作Kocher切口切开侧腹膜，将胆总管十二指肠段游离掌握在术者手中，以食、中两指置于其后，拇指在前方。在此基础上作探查和取石操作能准确和安全地进行，不但取石容易而且不致遗留。若用硬质的Baker探条顺序扩张时，通过3或4号探条即可，不必强求扩张至８或９号探条，以免损伤造成日后瘢痕收缩而狭窄。

    2.4.4  使用纤维胆道镜  近数年来我们坚持术中使用胆道镜检查，对防止残留结石起了很大的作用。Burhenne等曾统计常规术中造影后仍有3%~5%发生残石，胆道镜检查可弥补其不足。本组曾有1例术中经T管造影即时发现了胆总管下端小杯口状充盈缺损影像，经除去Ｔ管再作胆道镜取出1枚小结石，从而避免了术后残余结石的发生。

    【参考文献】[1] 黄志强，石景森，王炳煌. 外科黄疸疾病诊断治疗学[M]. 北京：人民军医出版社，2003：500.

[2] 金庆丰，施维锦，薛之祥，等. 胆道残余结石的原因探讨[J]. 实用外科杂志，1984，4（5）：251.

[3] 乐淳，高宗礼，林擎天. 肝外胆管残余结石的发生、诊断和治疗[J]. 肝胆胰外科杂志，1999，11（4）：191-192.

[4] 张唏文，施维锦，姜广杰，等. 磁共振胆胰管成像的优越性和局限性[J]. 外科理论与实践，1999，4（3）：150.

[5] 姚礼庆，徐美东，周平红，等. 内镜在胆总管残留或复发性结石治疗中的应用价值[J]. 中国实用外科杂志，2000，20（9）：537.

[6] 皋岚雅，焦成文，王坚，等. 胆囊切除术后肝外胆管残余结石的预防[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19（4）：240-241.

[7] 林擎天，朱汉民，钱允庆. 术中胆道造影的价值[J]. 实用外科杂志，1985，5（1）：29-30.