手助腹腔镜应用LigaSure行胰体尾切除术的临床体会

作者：王伟军    作者单位：第二军医大学附属长征医院 普外科，上海 200003     【摘要】  探讨手助腹腔镜下应用LigaSure行胰体尾切除术(hand-assisted 1aparoscopic distal pancreatectomy，HLDP)治疗胰体尾肿瘤的临床价值。方法 2004年12月～2006年12月我院行HLDP 5例(保留脾脏2例)，平均37．5(32～52)岁。其中胰腺体尾部实性占位4例，囊实性占位1例。结果 手术均在手助腹腔镜下一次成功，平均手术时间126(75～190)min，平均出血114(50～200)ml。保留脾脏2例，2例发生胰漏，经保守治疗痊愈。术后平均住院12(7～18)d。结论 手助腹腔镜下应用LigaSure胰体尾切除术创伤小、手术时间短、术后恢复快，是治疗胰体尾肿瘤安全、可行的方法。

    【关键词】  手助腹腔镜 胰体尾切除术 胰腺肿瘤 LigaSure

    Hand-assisted laparoscopic approach for distal pancreatectomy using LigaSure

    WANG Weijun， HU Zhiqian， ZHOU Hui， et al. Department of General Surgery， Affiliated Changzheng  Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200003

    Abstract   Objective  To explore the clinical application of Hand-assisted laparoscopic distal pancreatectomy(HLDP) for tumors in the body or tail of the pancreas using LigaSure． Methods  From Dec. 2004 to Dec.2006， 5 cases with neoplasms in the distal region of the pancreas were treated by HLDP(3 with splenectomy and 2 without splenectomy) in our department． The mean age was 37.5 (range：32～52) years． Results  All of the operations were completed successfully using hand-assisted laparoscopic procedure using LigaSure， with an average operation time of 126 (range：75～190) min and a mean intraoperative blood loss of 140 (range：70～300) ml． There were two minor pancreatic leak， which resolved conservatively． The median postoperative hospitalization was 12 (range 7～18) days． Conclusion  HLDP for distal pancreatic neoplasms is safe and feasible， the procedure appears to be mini-invasive and rapid， and it is acccompanied by an accelerated recovery．

    Key words   hand-assisted laparoscopy； distal pancreatectomy； pancreatic neoplasms； LigaSure

    近年来，随着设备的不断改进和技术的不断成熟，腹腔镜技术正逐步应用到胰腺外科。但胰腺血供丰富，腹腔镜胰腺手术设备要求高，操作难度大，目前在国内尚未普遍开展。血管闭合系统(LigaSure)是目前国外研制出的一种新的止血设备，它可以有效闭合直径7 mm以下的各种血管，组织粘连和焦痂少，热传导范围小，已经成功应用于普通外科和胸外科的各类开放和腔镜手术。2004年12月～2006年12月，我科应用LigaSure血管闭合系统完成手助腹腔镜胰体尾切除术(hand-assisted laparoscopic distal pancreatectomy，HLDP)5例(其中保留脾脏2例)，效果良好，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组5例，男性1例，女性4例，平均37.5岁(见表1)。术前症状包括：查体发现胰尾占位   1例，左上腹隐痛2例，上腹部饱胀2例。平均病程6周(2～10周)。术前B超及CT均发现胰体尾部肿块，肿块平均直径3.5 cm(2～5 cm)。肿瘤标志物检查：1例CA19-9为133.51 U/ml，其余4例阴性。病例选择的依据是无失代偿性肝硬化、无上腹部手术史。手术器械为德国STORZE全套腹腔镜器械，美国Valleylab公司LigaSureTM结扎束血管闭合切割系统。

    1.2  手术方法  均采用气管插管全身麻醉，患者左侧垫高约30°，右臂上举固定。术者和持镜者立于患者右侧，另一助手立于左侧。5例手术均在手助腹腔镜下进行，选在上腹正中切口，切口长度6.0 cm左右。从手辅助切口安装“蓝碟”，术者左手伸入腹腔，在左手引导下，腹部再插入2～3个Trocar，脐部为观察孔，主操作孔在左锁骨中线肋缘下2 cm做10 mm操作孔，副操作孔在右腹直肌外侧缘肋弓下缘做一5 mm操作孔，另一辅助操作孔在左腋前线肋缘下2 cm做5 mm操作孔。常规建立气腹及操作空间后，先全面探查腹腔。再以LigaSure切开胃结肠韧带，探查胰腺及肿块，根据探查结果决定进一步手术方案。HLDP的手术步骤包括：于胰腺上缘分离出脾动脉干夹闭；再分别离断脾结肠、脾胃、脾肾及脾膈韧带；然后于胰体后方分离出脾静脉夹闭，将胰体尾连同肿块抬起，以LigaSure切断。保脾胰体尾切除的手术步骤包括：于胰腺上缘分离出脾动脉干，以输液导管向上轻轻牵开；于胰腺后方分离出脾静脉，用LigaSure仔细轻柔分离切断汇入脾静脉的小血管；切断胰尾与脾门之间的结缔组织，将胰体尾完全游离，再以LigaSure切断，胰腺创面常规用生物蛋白胶封闭。切除的标本装入一次性取物袋自手辅助切口中取出。常规于胰床及脾窝各放置1根腹腔负压球引流管自左上腹戳孔中引出。各戳孔以可吸收线皮内缝合。

    2  结果

     本组5例未中转开腹手术，术中顺利，术后未发生大出血，术后出现胰漏2例（见表2）。术后1 d均能下床活动；3～5 d排气，排气当天拔除胃管，次日给予流质饮食，l d后改为半流质饮食。其中3例体温正常，腹腔引流液量逐渐减少至30 ml以下，分次拔除腹腔引流管后，于术后7～18 d(平均12 d)出院。另2例进食后出现发热，腹腔引流液淀粉酶明显升高，考虑胰漏；经过禁食、抑酶、经腹腔负压球充分引流及B超引导穿刺置管引流后治愈。术后病理报告：胰岛细胞瘤1例，胰腺囊腺癌1例，胰腺无功能神经内分泌肿瘤3例。随访10月～3年，无肿瘤复发。

    3  讨论

     胰腺属于腹膜后位器官，与脾血管、肠系膜血管及多个重要脏器毗邻，手术难度较大，因而腹腔镜胰腺手术与其他手术相比开展较晚，且种类局限于晚期胰腺癌分期、囊肿引流等较为简单的手术。近年来，超声刀、LigaSure等新器械的出现及操作技术的不断成熟，使腹腔镜胰腺切除术成为可能。1996年Cuschieri等[1]首先报道了LDP，引起广泛关注。目前该手术已用于治疗以下疾病：?譹?訛各类胰体尾良、恶性肿瘤，如：囊腺瘤、囊腺癌、胰岛细胞瘤等。?譺?訛病变主要集中于左半胰腺症状明显的慢性胰腺炎。?譻?訛慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿。目前，国内外尚没有成功开展该手术的大宗病例报道。

     LigaSure血管闭合系统是应用实时反馈技术和智能主机技术，输出高频电能结合血管钳口压力使血管壁熔合形成一透明带，产生永久性管腔闭合。产生的闭合带可达到与缝线结扎相似的强度，可承受3倍的正常收缩压，闭合直径7 mm以内的任何动、静脉[2]，具有无须切开或剥离、无组织粘连和焦痂、体内无异物残留、减少出血及大大缩短手术时间等优点。LigaSure血管闭合系统可直接闭合腹部大部分血管和组织血管束，基本上可代替常规的结扎、缝扎方法，具有安全、止血可靠、体内无异物存留等特点，并有较好的分离、解剖功能，完全可以利用LigaSure完成一些腹腔镜腹部手术。我们体会，对较大血管，首先要保证LigaSure将血管完全夹住，然后采用相邻部位闭合2次的方法，在切断闭合带时靠近血管远端，以确保闭合端有足够宽度的闭合带，保证止血的效果，绝大多数情况下可以代替血管夹，因此更适合于腔镜手术。术中出血的预防：?譹?訛先分离、夹闭脾动脉(可不切断)，可见脾脏体积明显缩小，可以减少游离脾脏过程中的出血。因脾动脉位置比较固定，处理一般并不困难。?譺?訛手术关键在于处理脾静脉。尤其是保脾手术，需要切断汇入脾静脉的小血管，更应该仔细操作。一旦损伤则造成难以控制的大出血，往往需要中转开腹处理。?譻?訛只要成功处理了脾血管，借助LigaSure游离脾脏并无困难。本组有2例由于肿瘤压迫脾门血管，导致脾周韧带中的血管明显增粗曲张。我们采取术中分离出较大血管后以Hem-o-lock夹闭的方法，未发生明显出血。?譼?訛仔细处理胃短血管，可分离结扎较大血管，也可用LigaSure分次切断。

    Leahy等[3]首先设计了手助腹腔镜手术装置，目前手助腹腔镜手术装置分为3类：?譹?訛通过粘合型的边缘与腹壁粘合在一起的装置。?譺?訛手助袖套装置，先将底座卡环置入腹腔，再连接密闭袖套。?譻?訛一体化装置。我们使用的是美国强生公司的“蓝蝶”一体化手助器，这种装置安置方便且密闭性能好。手助腹腔镜手术与完全腹腔镜手术相比，弥补腔镜下缺乏的触觉感触，便于操作与控制出血，使切除、重建以及标本取出更易完成。由于术者手的介入，手术术野显露更清晰，探查更全面，有利于术中肿瘤定位，特别对须脾脏切除者，解剖分离、取出标本更方便，很容易将大血管清晰解剖，显露清楚，从而减少手术并发症，提高手术的安全性。本组未发生肠管损伤、难以控制的大出血等并发症。完全腹腔镜手术若损伤血管，往往因未能彻底止血而需中转开腹手术。本手术方式由于有1只手在腹腔内，遇较大血管出血时，  可以用手指轻易控制出血点，或用纱布压迫止血，然后从容地用LigaSure进行有效止血，而不必紧急中转开腹，从而减少了中转开腹率。国内刘荣等[4]报道5例全腹腔镜胰体尾切除术，平均手术时间 305 min，平均出血140 ml，术后1例出现胰漏，经保守治疗治愈，而我们应用LigaSure手助腹腔镜下平均手术时间为126 min，明显缩短，手助使腹腔镜下操作简单化、安全省时。对于胰腺恶性肿瘤，为了防止腹腔和腹壁切口种植，我们采取以下措施：将穿刺套管缝合固定在腹壁上；勿直接钳夹肿瘤；切除的标本装入一次性取物袋自从“蓝蝶”中心孔内取出；先解除气腹后再拔取套管；标本取出后用含5-Fu的生理盐水冲洗腹腔和切口，移走“蓝蝶”后再次冲洗。由于我们开展的时间还不够长，例数还不够多，有待于进一步开展和随访总结。

    本组术后主要并发症是胰漏，我们对于胰漏的预防和治疗的体会是：?譹?訛夹闭胰腺后应保持LigaSure位置固定，切忌牵扯胰腺组织。?譺?訛手术结束前应仔细探查胰腺残端，若见到明显的胰管，应予以缝合。必要时可在胰腺创面喷涂生物蛋白胶，并以周围大网膜覆盖，常规于胰床放置引流。?譻?訛术后应保持引流管通畅，若发生胰漏，只要保持引流通畅，可应用生长抑素等药物治疗，一般均可治愈。术式选择，由于脾脏和胰腺的特殊关系，一般在行HLDP时需要同时切除脾脏。然而脾脏毕竟是人体的重要免疫、造血器官之一，因而有学者主张尽量保留脾脏。我们认为应根据术前影像学检查及术中探查结果决定是否保留脾脏。本组有1例术前拟诊为恶性肿瘤，另2例因胰尾肿瘤压迫脾门静脉严重而切除了脾脏。

    总之，根据本单位的初步经验，手助腹腔镜应用LigaSure行胰体尾切除与全腹腔镜下行胰体尾切除术相比具有手术时间短、出血与中转开腹率低，与开腹手术相比具有创伤小、恢复快等优点，值得在临床工作中进一步推广。

    【参考文献】[1] Cuschieri A， Jakimowicz JJ， van Spreeuwel J． Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis[J]． Ann Surg，1996，223(3)：280-285．

[2] 李瑾，张雪峰，金红旭，等. 超声刀和LigaSure在腹腔镜结直肠癌手术中的联合应用[J]. 中国内镜杂志，2005，11(4)：356-357，360-360.

[3] Leahy P， Bannenberg JJ， Meijer DW. Laparoscopic colon surgery， a difficult operation made easy[J]. Surg Endosc，1994，8(8)：992.

[4] 刘荣，胡明根，周宁新，等. 腹腔镜胰体尾切除术的临床应用（附5例报告）[J]. 腹腔镜外科杂志，2006，11(4)：271-273.