胰腺结石合并胰腺癌的诊治（附2例报告）

作者：陈念平    作者单位：广东医学院附属医院 肝胆外科，广东 湛江 524001     【摘要】  目的 探讨胰腺结石合并胰腺癌的诊断与治疗。方法 回顾分析2例胰腺结石合并胰头癌患者的临床资料。结果 术中见胰腺结石周围肉芽组织增生，术中快速冰冻检查未能排除癌变，遂予例1施行胰十二指肠切除术，例2行姑息切开取石、解除梗阻手术。术后均确诊为胰腺癌，例1预后良好，例2术后半年出现癌转移。结论 胰腺结石患者要注意排除合并癌变可能；活检癌变阴性者，必要时可行胰十二指肠切除术。

    【关键词】  胰腺结石 慢性胰腺 胰头肿瘤 外科手术

    胰腺结石常见于慢性胰腺炎患者。早在1960年，Paulino-Netto等[1]报道胰石症合并胰腺癌的发病率为25％，国内甚至有报道高达31％[2]。但在临床工作中，医生容易满足胰腺结石的诊断，合并胰腺癌者容易漏诊。由于术前思想准备不足，术中满足于取石解除梗阻，可能丧失对“癌”的治疗时机。我们复习有关文献，结合本院收治的2例胰腺结石合并胰头癌患者的临床资料，对其诊断和手术治疗进行初步  探讨。

    1  临床资料

     病例1，67岁，病例2，62岁。均为男性。例1病程6个月，主要表现为腹痛、消瘦，轻度背痛，不伴黄疸、脂肪泻，上腹轻度压痛；例2发病1个月，以黄疸为主要表现，伴轻度腹痛、背痛，体重略有下降，上腹压痛不明显。2例患者最后诊断都是胰腺结石合并胰头癌，但诊疗经过却不同。

    例1因进食后上腹闷痛半年收入院，术前CT发现胰管扩张，胰管多发结石（见表1）。术中纵行切开胰管后，发现结石散在分布于全程胰管，大小不等，胰头部有一直径大小约1.2 cm的嵌顿结石，取出结石后发现该处肉芽组织增生，当时并未意识到癌变，常规取出少量肉芽组织送快速冰冻切片检查，结果提示“高分化腺癌”，遂行传统胰十二指肠切除术，术后病理证实该诊断。该患者术后无胰瘘、胆漏等并发症，出院后定期回院复查，并接受电话随访，截至发稿3年余，无复发，生活自理。

    例2以“进行性黄疸1个月”收入我院传染科，血生化等检查提示“阻塞性黄疸、糖尿病”，CT提示胰头肝门区（十二指肠降段内侧）致密影结石（详见表1），拟“胰腺结石”进行剖腹探查，术中所见如表2所述，结石填塞胰头、胰体部的胰管，结石呈灰白外观（见图1，2）。吸取例1经验，术中冰冻活检为“可疑腺癌”。鉴于患者营养状况欠佳，肝功能损害明显，患者家属不同意行胰十二指肠切除术，遂行胰管、胆总管切开探查、T管引流，以及胰肠、胆肠和肠肠吻合术。患者黄疸消退，康复顺利出院至今6个月，最近复查CA19?鄄9升高，腹部CT示腹腔积液、腹壁多发小结节，提示胰腺癌转移。

    2  讨论

    2．1  发病机制  研究表明，慢性胰腺炎是发生胰腺癌的高危因素[3-4]。普遍认为，慢性胰腺炎引起胰管狭窄和结石，导致胰液引流不畅，加重炎症，同时也促进了胰腺萎缩和结石的形成，如此恶性循环，最终诱发癌变。

    2．2  诊断依据  随着影像学的发展，从腹部平片、B超，到CT、磁共振胰胆管成像，越来越多的胰石症被发现。对直径小于2 cm的胰腺癌，内镜超声是最敏感的影像学检查方法，在超声内镜引导下行细针穿刺试验，胰腺癌的检出率接近100%。如果结合CA19?鄄9，CA50，CA242，CEA，POA，PGGT等肿瘤标志物检测，可提高胰腺癌诊断的阳性率。外周血   K?鄄ras基因突变和CA19?鄄9的联合检测可显著提高胰腺癌诊断的特异性[5]。

    2．3  活检意义  一般认为，活检和术中冰冻切片有利于鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌，也给手术方式的选择提供依据。

    但刘允怡等[6]认为，即使是针吸活检和冰冻切片，对胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断也无太大帮助，无需进行肿块的定性诊断。欧美学者也建议胰十二指肠切除前可不行活检。究其病理基础，胰腺癌多呈浸润式生长，癌细胞散在分布于肿块周围的纤维组织中[7]。由于炎症程度不同和术中取材的部位和数量的差异，阴性结果并不能排除恶性病变的可能，因此，不主张以冰冻病理检查来决定手术方式。

    然而，如果术前没有明确的病理诊断，单凭医生经验贸然进行胰十二指肠切除手术，由于手术复杂，可能造成部分患者遭受过大手术创伤和经济双重打击，易引起医疗纠纷，为此，赵平等[8]在胰十二指肠切除前应用术中细针穿刺活检＋新柏式制片技术明确诊断，取得了满意效果，符合国内目前严峻的医疗形势。

    2．4  手术治疗  就目前而言，早期手术切除是胰腺结石合并胰腺癌的唯一根治手段。

    在遵循取出结石，解除梗阻，保证胰液引流通畅原则的基础上，对于合并胰头部炎性病灶未能排除癌变者，具备条件的单位，如无明显禁忌证，主张采取胰十二指肠切除[6，9-10]。一方面，随着医护综合水平的进步，胰十二指肠切除的安全性已大大提高。欧美7个临床中心对2 015例慢性胰腺炎进行了历史性队列研究，结果表明，在消除年龄、性别和地域的影响因素之后，随访2年和5年的患者中，胰腺癌的标准发病率分别是16.5%，14.4%[11]。手术切除目的在于去除不典型增生病灶或癌变本身，减少癌变发生、发展的可能。

    胰十二指肠切除术包括保留幽门胰十二指肠切除术(pylorus?鄄preserving pancreaticoduodenectomy)和传统胰十二指肠切除术(Kausch?鄄Whipple procedure)。研究证明，两种术式疗效相当[12-13]。

    2．5  预后  根据中国抗癌协会胰腺癌专业委员会公布的数据[14]，胰头癌根治性手术（包括标准的Whipple术，保留幽门胰十二指肠切除术或胰体尾癌切除术）患者的中位生存时间为17.1个月，1，3，5年生存率分别为54.36%，13.47%，8.47%；姑息性手术中位生存时间为9个月。合并胰癌的胰石症者术后预后欠佳，可能是因为切除范围不够或转移广泛[15]。

    本组例1接受Whipple术式，无并发症，预后良好，术后3年余仍健在，该患者得益于及时手术切除。例2阻塞性黄疸明显，体质较差，因术中未能明确诊断“癌变”，结合家属意见，采取姑息手术，术后半年出现胰腺癌转移。

    总之，对胰腺结石合并胰腺癌的研究尚需进一步深入，包括如何做到胰腺癌的早期诊断，如何有效鉴别慢性炎症和癌变。我们认为，胰腺结石患者要注意排除合并胰腺癌的可能，尤其是胰头部嵌顿结石周围的肉芽组织及肿大淋巴结；活检癌变阴性者，若胰头结石多且不易取净，或者引起胆、胰、十二指肠梗阻者，可行胰十二指肠切除术。

【参考文献】[1] Paulino-Netto A， Dreiling DA， Baronofsky ID. The relationship between pancreatic calcification and cancer of the pancreas[J]. Ann Surg，1960，151：530-537.

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[8] 赵平，王成锋. 胰腺肿块组织细胞学诊断的可行性和必要性[J]. 中华医学杂志，2006，86(14)：937-938.

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[15] 何振平，郑树国，王曙光，等. 胰腺结石并发胰腺癌的临床特征与诊断[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(6)：657-359.