Mirizzi综合征32例诊治
发表时间：2010-03-12 浏览次数：591次
作者：陈浩然 李松林 作者单位：杭州市第三人民医院 外科，浙江 杭州 310009 【关键词】 Mirizzi综合征 诊断 外科手术
Mirizzi综合征是因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和/或其他良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床综合征[1]，是慢性胆囊炎、胆石症的少见合并症。该综合征术前诊断困难，术中处理不慎可致胆管损伤。我院2000～2006年共收治Mirizzi综合征32例，均经手术证实，现对诊治进行总结，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男 7例，女25例。年龄为47～76岁，平均为54.6岁，病程为5～30 d，平均为5.8 d。反复发作性胆绞痛32例，胆绞痛伴发热者18例， 现有或曾有皮肤巩膜黄染26例，仅上腹痛者4例。B超检查32例，CT检查22例，MRCP检查20例。急症手术伴Calot三角解剖不清6例，因术前未能行CT及MRCP检查，术中行胆道造影。影像学显示全部有胆管扩张，其中肝内胆管扩张13例，肝总管扩张11例，胆总管扩张9例，诊断胆囊颈或胆囊管结石嵌顿27例，萎缩性胆囊炎伴胆囊胆管瘘1例，其中术前20例经MRCP检查者全部确诊。按Csendes分型标准[2]，Ⅰ型17例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例，Ⅳ型0例。
1.2 治疗方法 32例均采用手术治疗，其中单纯胆囊切除术11例，胆囊切除伴胆总管或肝总管探查T管引流术15例，胆囊切除加胆管瘘口直接修补12例以及胆囊壁补片修补3例，Roux?鄄Y胆肠吻合1例（有些手术为重复进行）。
1.3 结果 本组术前诊断20例，术中诊断32例，术中胆管损伤2例（右肝管、肝总管损伤各1例），所幸均为胆管前壁损伤，术中及时发现予以直接修补，术后未发生胆管狭窄。术后并发肺部感染4例,切口感染6例。15例胆总管留置T管患者在2～3个月后行胆管造影无异常后拔除T管。除1例行胆囊部分切除加胆囊壁胆管瘘口修补术患者1年后再发胆管狭窄后行Roux?鄄Y胆肠吻合术外，余均治愈。
2 讨论
Mirizzi综合征术前诊断较困难，容易误诊、漏诊。术前诊断主要依赖影像检查[3]。B超是首选检查方法，但B超难以发现肝总管狭窄以及胆囊胆管瘘，当患者因胆囊萎缩不显影，肠道气体增多，胆总管显示不清，则难以诊断，故其诊断符合性不高，误诊率高达56%，B超如发现“三管征”则考虑Mirizzi综合征[4]。CT对胆道是一种较好的检查方法，但其对Calot三角的粘连以及胆囊管对肝总管的压迫并不能较好地显示。以往本病术前诊断主要依靠经皮经肝胆管造影术（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）或内窥镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），但此类技术为侵袭性检查，患者有一定痛苦，有发生并发症的可能，而且ERCP并不能显示胆管管壁的病变，多不能显示肝总管梗阻以上的异常情况，故其应用受到限制。随着磁共振技术的发展，MRCP广泛应用于临床，因其具有无创、安全的特点，能清楚显示生理情况下的胆树结构，对梗阻上、下端情况，肝内胆管、胆囊、胆囊管及其解剖异常的诊断符合率达100%[5-6]，其对梗阻性黄疸、梗阻病变性质及部位的诊断准确等特点，提高了Mirizzi综合征的术前诊断率。本组除10例患者行急诊手术外，余22例术前均行CT检查，其中仅5例CT怀疑有Mirizzi综合征，而20例行MRCP检查均提示Mirizzi综合征，并经手术证实。故我们认为对于B超提示胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，合并有肝内外胆管扩张而B超和CT均未提示胆总管或肝总管结石，特别是同时合并黄疸患者，在患者自身条件允许情况下，均应行MRCP检查，有助于提高Mirizzi综合征的诊断率，对术前手术方案的选择和预防胆管的损伤有很大帮助。对急诊手术而Calot三角解剖关系不清的病例，术中胆道造影不失为一种简单而实用的方法，能在很大程度上避免强行分离胆囊而导致的胆管损伤。本组右肝管及肝总管损伤各1例，均为此例，应引起足够的重视。
Mirizzi综合征的胆囊结石和继发的肝外胆管病变主要通过手术治疗，但 Calot三角解剖不清、胆囊胆管瘘等特殊的病理结构极易造成肝外胆管的损伤。我们认为，首先术中常规扪诊非常必要，有助于初步判断Mirizzi综合征的病理类型，对于Calot三角粘连较重、解剖不清的，不可强行解剖胆囊三角或强求完整切除胆囊，可结合术中常规胆道切开探查、胆道造影或纤维胆道镜检查，明确相互解剖关系，取尽结石。其次手术策略及方法应根据不同的病理类型而分型施治：对于Ⅰ型患者，可行单纯胆囊切除或部分胆囊切除，但应避免胆囊管过长及结石残留其中。对于Ⅱ型患者，胆管瘘口较小的(直径在1 cm以内)可直接修补；瘘口较大的(直径在1 cm以上)或Ⅲ型患者，如伴结石骑跨、嵌顿于胆囊与胆管之间，直接去除结石困难的，可将胆囊底部切开，于囊腔内将结石取出，再由周围组织修补瘘口。常用残留胆囊壁或肝圆韧带修补瘘口，但对于伴有萎缩性胆囊炎患者，我们认为胆囊壁修补效果较差，因其组织延展性差，术后容易出现胆管狭窄、胆瘘，应慎用。本组1例Mirizzi综合征Ⅲ型患者合并有慢性萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除、胆囊壁修补胆管瘘口的患者术后1年再发胆管狭窄，再次行胆肠吻合术治愈。因我们未遇及Ⅳ型患者，故不予讨论，文献报道一般多予行胆肠吻合术。而对于Ⅱ，Ⅲ型患者，术后均予T管引流。我们主张放置2～3个月后拔除T管，因为这样可以减少T管拔除后胆瘘的发生率，同时对于术后这段时间出现的胆管残石或再发结石，可经T管予以胆道镜取石，避免再次手术，减少创伤。
【参考文献】[1] Bsltran MA, Csendes A. Mirizzi Syndronme and gallstone ileus：an unusal prentation of gallstone disease[J]. J Gastrointest Surg，2005，9(5)：686-689.
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