巨大肝胆管结石自排并胆石性肠梗阻1例
发表时间：2010-03-06 浏览次数：569次
作者：邱昌城 作者单位：高密市人民医院 肝胆血管外科，山东 高密 261500 【关键词】 胆管结石 胆石性肠梗阻 肠壁切开取石
患者，女，78岁，因“右上腹部疼痛反复发作50余年，再次发作２ d，加重２ h”于2007年8月17日以“胆石症”入院。
患者于约50年前因右上腹疼痛诊断为“胆石症”，后右上腹部疼痛反复发作，均应用抗炎药物治疗后好转，并自服消炎利胆类药物，2 d前患者感右上腹疼痛再次发作，向右肩背部放射，2 h前，疼痛加剧，呈阵发性绞痛，伴黄疸、脐周疼、腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战、血尿、血便等症。在家应用解痉药物治疗，效不佳而来诊。
体检及影像学检查：体温37.6℃，腹平，偶可见肠型，软，肝脾未及，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/min，未闻及气过水声。WBC 13.6×109/L，TBIL 28.7 ?滋mol/L，DBIL 18 ?滋mol/L，ALT 187 U/L，AST 108 U/L，GGT 289 U/L，ALP 215 U/L。上腹部ＣＴ示：肝内外胆管扩张并积气，胆囊体积增大并炎症。腹部透视：部分肠管胀气。
治疗经过：入院后给予胃肠减压、灌肠治疗后患者病情无明显缓解并出现腹胀加重。腹部透视见小肠广泛积气，可见大小不一的气液平，考虑肠梗阻。腹部增强CT（见图1，２）示：肝内外胆管扩张并肝内胆管积气；右下腹小肠内可见圆形肿块影，边缘光滑，考虑小肠套迭，不除外小肠占位。遂行空气灌肠未发现肠套迭征象。急诊行剖腹探查术，术中见：腹腔内有淡黄色渗液约500 ml，小肠广泛扩张，肠壁水肿，回肠末端、回盲部与大网膜及后腹膜粘连成角，回肠腔内有一结石并梗阻，取出约5 cm×3 cm×3 cm的胆色素结石，圆柱形（见图3）。考虑胆总管结石排出至回盲部形成梗阻。修补肠壁后探查胆囊壁略厚，胆总管直径２ cm，均未触及肿块、结石及瘘道，术后恢复良好，按期拆线。
讨论：1896年Bouveret首先报道了胆囊十二指肠瘘致胆石性十二指肠梗阻，故称Bouveret’s综合征。胆石性肠梗阻是胆道内1个或多个结石进入肠腔并堵塞肠腔引起的机械性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、呕吐等，若不及时处理，病情可进一步发展为脱水、电解质紊乱、休克。胆石性肠梗阻老年多见，女性是男性的8倍，2/3有胆囊炎胆石症史［1］。其原因可能与老年女性胆囊结石明显高于老年男性有关，好发年龄在60～80岁，早期症状不明显且多变，常给诊断带来困难。胆石性肠梗阻大多因胆石压迫，胆肠壁坏死穿孔形成胆肠内瘘排入肠道引起。本例患者未发现胆肠内瘘，考虑胆石经十二指肠乳头进入肠道。＞2.5 cm胆石易嵌顿在小肠，回肠肠腔较细，肠蠕动差，70%胆石阻塞于回肠［2］。本例患者回肠末端、回盲部与大网膜及后腹膜粘连成角，考虑既往有阑尾炎病史，致使回盲部粘连，增加了结石通过肠道的难度。
胆石性肠梗阻有间歇性、不完全性特点，诊断根据胆囊炎胆石症史和肠梗阻的表现。腹部X线呈：①肠梗阻；②胆道积气；③腹部异位结石，阳性率依次为70%，54%和35%［1］。除了腹部X线平片外，胃肠钡餐有助于发现胆肠内瘘口或扩张的Oddi’s括约肌开口；纤维十二指肠镜或结肠镜也可发现胆肠内瘘口或嵌顿结石；腹部B超和腹部CT对肠道内异位结石的诊断也有一定帮助。胆道积气提示胆道与肠道间异常通道-胆肠内瘘或Oddi’s括约肌松弛。本例提示：回肠末端结石因强化与肠壁及肿瘤的鉴别存在误区。胆石性肠梗阻主要与蛔虫、毛发、金属、毒品等肠腔异物引起的梗阻鉴别。
胆石性肠梗阻保守治疗无效，则行手术解除梗阻，予肠壁切开取石，近年来，有腹腔镜治疗结石性肠梗阻的报道［３］。术中仔细探查，排除多发性结石非常重要。若嵌顿处肠管坏死，则行肠部分切除并取石术。术中应仔细探查肠道胆道，去除残余结石以免再次阻塞肠管。全身情况允许，可在取石同时行胆囊切除、内瘘修补术。
【参考文献】[1] Clavien PA， Richon J， Burgan S， et al. Gallstone ileus[J]. Br J Surg，1990，77(7)：737-742.
[2] 周浩庚. 胆石性肠梗阻13例分析[J]. 中华消化杂志，1993，13(1)：54.
[3] Ferraina P， Gancedo MC， Elli F， et al. Video?鄄assisted laparoscopic enterolithotomy：new technique in the surgical management of gallstone ileus[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13（2）：83-87.
