腹腔镜胆囊切除术治疗合并肝硬化的胆囊结石49例报告
发表时间：2010-03-05 浏览次数：580次
作者：姜朝晖 作者单位：解放军117医院 普外科，杭州 310013 【关键词】 胆囊结石 胆囊切除术 腹腔镜 肝硬化
肝硬化患者因肝功能异常且合并门静脉高压症，手术并发症较无肝硬化患者高得多。我院于1996年7月~2007年9月为肝硬化合并胆囊结石患者施行腹腔镜胆囊切除术(LC)49例，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组49例，男性37例，女性12例。年龄为27~88岁，平均为45岁。其中慢性结石性胆囊炎45例，急性结石性胆囊炎4例。肝硬化的诊断根据病史、CT、超声、肝功能及乙肝病毒标志物等检查结果，并经术中腹腔镜探查见肝脏呈典型的结节样改变。其中肝炎后肝硬化42例，血吸虫性肝硬化7例。肝功能Child分级：A 级32例，B级12例。49例中，肝脏明显萎缩6例，左肝代偿性肥大9例，肝方叶和尾状叶代偿性肥大各2例，肝十二指肠韧带、肝门区静脉明显曲张13例。胆囊三角区静脉曲张4例。胆囊萎缩3例。肝转位伴胆囊位置变异4例。术中证实为急性水肿性胆囊炎3例，急性化脓性胆囊炎1例。
1．2 手术方法 采用气管插管全麻。常规三、四孔法。气腹压设置在12~14 mmHg。血管、胆囊管钛夹夹闭，电灼或超声刀止血、切除胆囊。
2 结果
49例均成功完成LC。手术时间为18~95 min，平均时间为34.2 min。术中出血20~350 ml，平均为45.3 ml。术中均未输血。有6例同时行腹腔镜脾切除术者放置腹腔引流管，术后均有一过性腹水。术后无出血、胆漏及感染等并发症发生。有8例患者术后胆红素和转氨酶有一过性升高。术后住院3~9 d，平均住院 4.2 d。
3 讨论
肝硬化患者胆囊结石的发病率明显高于非肝硬化患者[1]。肝硬化合并胆囊结石的患者有以下特点：肝功能损害，凝血功能异常，门脉高压伴侧支循环形成，肝叶的萎缩与增生使胆囊的位置发生变异，胆囊壁多伴有水肿等变化都增加了手术复杂性和并发症的发生率。而且上述变化与肝功能的Child分级有明显的相关性，B级和C级患者的胆囊位置变异、曲张静脉数及程度、术中出血均明显多于A级患者[2－3]。虽然肝硬化合并胆囊结石患者行LC的适应证和围手术期处理与开腹胆囊切除（OC）并无大的差别，但LC的术中手术难度和技巧的要求要高于OC。我们体会到肝硬化合并胆囊结石患者的LC 应注意以下几点。
经脐下戳孔先行腹腔镜探查，了解胆囊位置的变异、胆囊自身情况、曲张静脉的部位（如镰状韧带、胆囊三角区等）、数目、行走及其他伴行病变，以做到心中有数。在镰状韧带位往往有明显的曲张静脉，且因肝右叶缩小、肝方叶或尾状叶增生肥大致胆囊位置变异，应调整剑突和右肋缘下的戳孔位置。可以利用腹腔镜光源照射产生的腹壁透光性，确定穿剌孔位置，避免损伤戳孔皮下曲张静脉。
分离胆囊管时，应最小限度剥离胆囊三角区。胆囊三角区的浆膜使用电刀切开，尽量不做浆膜的拉扯和撕脱。抓持颈部胆囊时应用力均衡、轻巧，避免与肝包膜撕脱引起出血。
肝硬化时胆囊常深陷入肝实质中，增加了胆囊切除的难度，但由于胆囊壁水肿增厚，又提供了切除胆囊的间隙。因此，切除胆囊时应先贴近胆囊体部的两侧进行，易于寻找间隙切入，又可防止撕脱肝包膜。切割时，用电刀作小幅度逐次深入或用电铲贴着胆囊一边电凝一边推移的手法切割，避免过深切入肝实质内引起难以控制的出血。
肝硬化患者LC成功与否的关键在于出血的预防和处理。由于有较多变异位置的小血管，这类小血管的出血常汹涌。胆囊三角区的小血管尽量用小号钛夹夹闭，施夹时应平稳。在分离胆囊床时也常可遇到此类小血管出入肝实质，最好用小号钛夹夹闭。胆囊床明显的点状出血可以行“鱼眼状” 技术止血，即先行出血点周围电凝再行中央出血处电凝止血，多可成功，以免先行中央处止血时效果不佳，因反复电凝而致出血处加深扩大范围，止血更加棘手。也可用一小块纱布先压止血一段时间后，再作进一步处理。在充分处理胆囊床后， 仍会有细小的出血点和局部少量渗血， 可用明胶海绵或医用生物蛋白胶局部喷洒止血。
超声刀的应用提高了肝硬化患者胆囊的有效性，操作中应注意：①正确掌握凝固与切割的平衡，术者需根据拟切割的组织类型及血管粗细正确选择能量输出、刀头锐钝、抓持力度及时间以保持凝固效果。肝硬化时以中慢速档、钝面、适中力度、延长时间为好。②正确选择不同的刀头：根据切割目的不同，合理选用钩形、球形或剪形刀头。③无张力切割。④“延迟位移切割” 技术：即在拟切断的血管近端先行凝固后，刀头向远端移位再加深凝固后切断，移位的长度视血管粗细而定，血管较粗的凝固距离也加长。但在肝硬化时，由于血管脆性增加，最好以钛夹夹闭后再切断比较稳妥。
肝硬化合并胆囊结石行LC应慎重，但只要把握好分离技巧，对胆囊三角区胆囊床曲张血管的恰当处理，对于腔镜手术有经验者是相对安全的。虽然少数肝硬化患者术后肝功能有一过性损害，但对LC的耐受性明显优于OC[4－5]。
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