保留脾脏的胰体尾切除术研究进展

保留脾脏的胰体尾切除术研究进展作者：李接兴 综述，罗羽宏 审校    作者单位：暨南大学第一附属医院 肝胆外科，广东 广州 510630    【摘要】  近年来，保留脾脏的胰体尾切除术倍受人们的关注，本文就胰体尾切除术中脾脏是保留还是切除、切除脾动静脉的保留脾脏胰体尾切除术是否安全、胰体尾部恶性肿瘤是否适宜保脾及腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术等方面的研究进展进行综述。    【关键词】  脾;胰体尾切除术;腹腔镜手术;综述文献    早在1943年，Mallet-Guy就介绍了保留脾脏的胰腺远端切除术， 但直到1982年Robey报道了成功病例之后该术式才广泛受到人们的关注。近年来，国内外陆续见成功病例和相关研究的报道，目前实施该术式时，有二种手术方式可供选择，其一是保留脾动静脉法，其二是切除脾动静脉法。保留脾脏的胰体尾切除术技术要求高、耗时长，而且，由于胰腺与脾脏、脾动静脉的复杂解剖关系以及胰腺手术的高风险性，目前有关该术式的文献报道尚存在一些争议，主要表现为： 胰体尾切除术中脾脏是保留还是切除; 切除脾动静脉的保留脾脏胰体尾切除术是否安全;胰体尾部恶性肿瘤是否适宜保脾。现综合相关报道，综述如下。1 胰体尾切除术中脾脏是保留还是切除　　胰体尾切除术中脾脏能否保留，主要根据术中的情况和术者的技术经验而定。由于胰腺切除术术后的并发症发生率较高，保留脾脏的技术要求高，保脾治疗是否会增加胰体尾切除术的风险呢?一些作者从术后恢复过程来评估胰体尾切除术中脾脏保留与否的价值，然而，目前报道的结果尚存在争议。Richardson和Scottconne[1]将21例行保脾胰体尾切除术的患者与传统的胰体尾切除术患者在术后并发症的发生率、手术时间、术后住院时间方面进行比较，发现保脾术并不增加术后并发症的发生率、手术时间、术后住院时间。另外，Aldridge和Williamso[2]通过35例保脾胰体尾切除术患者和42例传统的胰体尾切除术患者的比较，报道了相似的结果;因此，他们认为脾脏应该在任何一个实施胰体尾切除术的患者身上安全保全下来。相反，Lillemoe等[3]报道的235例胰体尾切除术显示：切脾术者(n=198)和保脾术者(n=37)在并发症的发生率、手术时间、与术中失血量方面是相同的，但是，切脾术者的术后住院时间明显短于保脾术者(13 vs 21 d); Benoist等[4]观察了40例胰体尾切除术患者(其中15例行保脾胰体尾切除术)的术后恢复过程，发现保脾术者在胰瘘的发生率、膈下脓肿的出现率方面明显高于切脾术者，分别为(40% vs 12%)、(27% vs 4%)，而且术后住院时间亦较切脾术者长(19 d vs 12.5 d);由此，他们认为胰体尾切除术联合脾切除应该是供选择的推荐术式。然而，近年来Shoup等[5]的观察结果显示：切脾术者的术后感染并发症和严重并发症(28，11%)明显高于保脾术者(9，2%)，术后住院时间亦较保脾术者长(9 d vs 7d)。Carrere等[6]设计的回顾性病例对照研究，比较了38对保脾术者和切脾术者的术后恢复过程，发现术后并发症，特别是腹内感染性并发症，切脾组明显高于保脾组，手术时间、失血量或输血量、术后死亡率以及术后住院时间两者之间没有差别，单因素分析表明脾切除是术后并发症发生的唯一危险因素，因而认为保留脾脏胰体尾切除术是一种快捷、安全的术式。但是，目前报道的文献局限于小样本、短期的、回顾性的观察结果，尚缺乏大宗病例、长期的、前瞻性的病例对照研究的结果。胰体尾切除术中脾脏是保留还是切除的争议尚需进一步的比较评估。2 切除脾动静脉的保留脾脏胰体尾切除术是否安全　　解剖学研究证实胃短血管与胃网膜左血管构成了脾脏最重要的侧支循环系统， 除脾动静脉构成脾脏主干血管外，胃短动静脉、胃网膜左动静脉及胃后动静脉与胃网膜右动静脉经胃网膜血管弓形成的回路是脾脏最重要的侧支循环。曹金铎等[7]对猪行保脾胰体尾切除术术式发现，切断脾血管前后，脾脏血流灌注和脾内吞噬细胞功能均无明显变化，免疫学检查证实手术前后脾淋巴细胞增殖反应功能及淋巴细胞产生和释放细胞因子受体(IL?鄄2R)功能均未受明显影响，外周血检查亦无明显变化，术后3个月再手术及病理所见均无异常，证实切除脾血管的保留脾脏胰体尾切除术安全可靠，临床应用12例亦显示保留脾脏功能良好，无脾功能低下表现，国内外部分学者的临床观察亦得到相似的结果，但是，都是短期的观察结果， 而且观察的角度仅仅从术后脾脏的血供和功能方面。Miura等[8]报道了1例切除脾动静脉的保脾胰体尾切除术患者术后因胃黏膜下血管曲张而引起胃出血，引起人们的关注;从术后脾胃循环角度，切除脾动静脉的术式是否会影响胃短动静脉、胃网膜左动静脉等侧支循环的正常血流动力学呢?随后，Miura等[9]进一步回顾性观察了10例行切除脾动静脉的保脾胰体尾切除术的患者(观察时间最短52 m，平均92 m)，通过对胃周围血管的CT扫描以及胃镜检查，CT扫描显示胃周血管曲张7例(70%)，黏膜下血管曲张2例(20%)，胃镜检查显示CT扫描显示黏膜下血管曲张的2例患者胃黏膜血管曲张，1例从曲张的血管发生出血，由此，他们认为切除脾动静脉的保脾胰体尾切除术后常常发生胃周血管曲张以及胃黏膜血管曲张，并且有术后上消化道出血的危险，因此，对此术式的安全性提出怀疑[10]，是否有顾此失彼之虞。当然，目前报道的文献局限在小样本、回顾性的观察结果，尚缺乏大样本、前瞻性的病例对照研究的比较结果。3 胰体尾部恶性肿瘤是否适宜保脾　　胰体尾恶性肿瘤整体治疗效果较差，对放化疗不敏感，唯行根治性手术切除者才有望获长期生存，因此，一直以来，对胰体尾恶性肿瘤，胰体尾联合脾切除的手术方式被绝大部分外科医生所采用，该术式操作相对简单，根治性理想，缺点是造成了一定数量的无辜性脾切除，据刘蹇等统计，无辜性脾切除率接近50%[11]。联合切脾的原因如下：①担心手术范围不够，无法达到根治性切除;②保脾手术操作相对复杂，担心引起致命性的出血;③肿瘤发现较晚，肿瘤浸润脾脏;④对保留脾脏重要性认识不足，认为其留之无用、切除无害。随着对脾脏研究的日渐深入，脾脏作为人体重要的免疫器官，在免疫方面发挥重要作用已被公认，特别是抗感染和抗肿瘤方面。刘蹇等[12]将保留脾脏与切除脾脏的胰体尾癌术式的手术出血量、患者细胞免疫功能、生存期进行比较，保脾组的术中出血量(240±70)ml明显少于切脾组(610±120)ml(P=0.000);保脾组中位生存期29.1个月，切脾组中位生存期为22.4个月，两组差异有统计学意义(P=0.043)。术后14 d保脾组CD3、CD4+显著高于切脾组。他们认为保留脾脏的胰体尾切除术出血量少，术后患者免疫功能改善明显，生存期满意;同时认为影响切除率的主要因素是肿瘤的大小以及肿瘤对重要血管和邻近脏器的侵犯程度，实性肿瘤直径超过4 cm时，肿瘤侵及肠系膜上静脉、门静脉等重要血管的几率显著增加，手术切除机会明显降低，而肿瘤直径<4 cm时，几乎均能成功行保脾术， 而且同期复发率及生存时间等指标也明显好于未保留脾脏而实际脾及主要血管病理证实未受侵的病例，同时避免了脾切除术后凶险性感染等一系列问题。因此，他们认为：为了保证肿瘤的根治性切除，侵犯脾脏血管的胰体尾恶性肿瘤不宜行保脾的术式，肿瘤直径<4 cm时应尽量行保脾的术式[11，13]。Schwarz等[14]回顾性观察了326例行胰体尾切除术的胰腺癌患者，其中保脾289例，切脾37例，他们发现胰腺癌患者行胰体尾切除术后，联合脾切除并不影响患者术后恢复，但是，对患者的生存时间有负性影响，并且是单一影响因素，因此，他们认为胰腺癌患者行胰体尾切除术时应当避免联合脾切除，除非已证实脾血管被肿瘤侵犯。然而，现阶段胰腺恶性肿瘤的早期确诊仍然存在很大的困难，手术切除率仍然很低，而且， 目前尚缺乏胰体尾部恶性肿瘤行保脾术术后复发的大宗病例研究报道， 胰体尾部恶性肿瘤行保脾胰体尾切除术仍存在争议，当然，如果选择合适的病例，在确保疗效的前提下又能保存有功能的脾脏是我们应该追求的。4 腹腔镜保脾胰体尾切除术　　近年，腹腔镜保脾胰体尾切除术的成功病例报道日渐增多，一般多采取切除脾动静脉术式，随着手术技术的成熟和手术器械的日益更新，保留脾动静脉的腹腔镜保脾胰体尾切除术亦不断有报道[15-20]，腹腔镜保脾胰体尾切除术损伤小、恢复快，符合微创外科的要求，是安全可行的术式[21]，是保脾胰体尾切除术式发展的一种趋势。【参考文献】　　[1] Richardson DQ， Scottconner CE. Distal pancreatectomy with and without splenectomy?鄄a comparative?鄄study[J]. Am Surg，1989，55(1)：21-25.　　[2] Aldridge MC， Williamson RC. Distal pancreatectomy with and without splenectomy[J]. BRITISH J Surg，1991，78(8)：976-979.　　[3] Lillemoe KD， Kaushal S， Cameron JL， et al. Distal pancreatectomy：indications and outcomes in 235 patients[J]. Ann Surg，1999，229(5)：693-700.　　[4] Benoist S， Dugu L， Sauvanet A， et al. Is there a role of preservation of the spleen in distal pancreatectomy?[J]. J Am Coll Surg，1999，188(3)：255-260.　　[5] Shoup M， Brennan MF， Mcwhite K， et al. The value of splenic preservation with distal pancreatectomy[J]. Arch Surg，2002，137(2)：164-168.　　[6] Carrere N， Abid S， Julio CH， et al. Spleen?鄄preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein：a case?鄄matched comparison with conventional distal pancreatectomy with splenectomy[J]. World J Surg，2007，31(2)：375-382.　　[7] 曹金铎，朱明炜，唐大年，等. 切断脾血管行保留脾脏的胰体尾切除术的实验研究与应用[J]. 中华外科杂志，1998，36(4)：254.　　[8] Miura F， Takada T， Asano T， et al. Gastric varices occurring after middle?鄄segment pancreatectomy preserving spleen with division of splenic artery and vein[J]. Surgery，2004，135(6)：696-697.　　[9] Miura F， Takada T， Asano T， et al. Hemodynamic changes of splenogastric circulation after spleen?鄄preserving pancreatectomy with excision of splenic artery and vein[J]. Surgery，2005，138(3)：518-522.　　[10] Balzano G， Zerbi A， Di CV. Spleen?鄄preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein：a cautionary note[J]. World J Surg，2007，31(7)：1530-1530.　　[11] 刘骞，赵平，王成峰，等. 胰体尾癌外科治疗117例临床分析[J]. 中华外科杂志，2006，44(5)：333-335.　　[12] 刘骞，王成峰，赵平，等. 保脾术式对胰体尾癌患者细胞免疫功能及预后的影响[J]. 中国微创外科杂志，2007，7(10)：989-991.　　[13] 刘骞，邵永孚，王成峰，等. 保留脾脏的胰体尾癌切除14例分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2005，11(4)：248-249.　　[14] Schwarz RE， Harrison LE， Conlon KC， et al. The impact of splenectomy on outcomes after resection of pancreatic adenocarcinoma[J]. J Am Coll Surg，1999，188(5)：516-521.　　[15] 叶建宇，周汉新，彭毅，等. 腹腔镜胰体尾(保脾)切除术[J]. 中国微创外科杂志，2001，1(5)：263-265.　　[16] Fern CL， Mart I， Gilabert R， et al. Laparoscopic distal pancreatectomy combined with preservation of the spleen for cystic neoplasms of the pancreas[J]. J Gastrointestinal Surg，2004，8(4)：493-501.　　[17] Khanna A， Koniaris LG， Nakeeb A， et al. Laparoscopic spleen?鄄preserving distal pancreatectomy[J]. J Gastrointestinal Surg，2005，9(5)：733-738.　　[18] Fern CL， Cesar?鄄borges G. Laparoscopic strategies for resection of insulinomas[J]. J Gastrointestinal Surg，2006，10(5)：752-760.　　[19] 鲍世韵，余小舫，郑锦锋，等. 保留脾脏腹腔镜胰尾肿瘤切除术5例报告[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(8)：613-615.　　[20] 牟一平，陈其龙，徐晓武，等. 保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术治疗经验[J]. 中华外科杂志，2006，44(3)：200-201.　　[21] Toniato A， Meduri F， Foletto M， et al. Laparoscopic treatment of benign insulinomas localized in the body and tail of the pancreas：a single-center experience[J]. World J Surg，2006，30(10)：1916–1919.