胰肠吻合方式和保留幽门对胰瘘发生的影响

作者：任师颜,周宁新,黄晓强

作者单位：100853 北京，解放军总医院肝胆外科        【摘要】  目的 探讨胰肠吻合方式和保留幽门对胰十二指肠切除术后胰瘘发生的影响。方法 回顾性分析我院1994年1月至2007年5月间142例胰十二指肠切除术患者临床资料，探讨胰瘘发生的危险因素，比较胰肠黏膜对黏膜胰管空肠端侧吻合、胰腺空肠端端套入式吻合及保留幽门与否对胰瘘发生率的影响。结果 术后胰瘘总发生率22%(32/142)，其中黏膜对黏膜吻合组21%(29/132)，传统胰腺空肠端端套入组33.33%(3/9)。结论 胰肠吻合方式、保留幽门与否对胰瘘发生率无显著性的影响。

    【关键词】  胰十二指肠切除术； 胰肠吻合； 保留幽门； 胰瘘； 胰腺癌

    为探讨胰肠吻合方式、保留幽门与否对胰十二指肠切除术后胰瘘发生的影响作用, 我们回顾性分析了我院142例胰腺癌患者治疗情况。

　　1  资料和方法

　　1.1  病例资料

    我院自1996 年1 月到2007年5月对142例胰腺癌患者行胰十二指肠切除术治疗， 其中男88例， 女54例； 年龄(54±10)岁。术前主诉有黄疸(88例)、腹痛(28例)或伴有体重明显下降(34例)，全部患者均有病理学诊断。TNM分期：Ⅰ期102例，Ⅱ期13例，Ⅲ期24例，Ⅳ期3例。

　　1.2  手术方法

    142例患者行标准胰十二指肠切除术， 其中保留幽门的胰十二指肠切除术9例。胰十二指肠切除联合受累血管切除后血管再吻合者3例， 联合腹膜后淋巴结清扫6例。消化道重建均采用Child顺序， 术中根据残余胰腺质地及胰管扩张程度决定胰肠吻合方式。胰管扩张、 直径≥3 mm且残余胰腺质地较硬者133例， 采用黏膜对黏膜胰管空肠端侧吻合； 残余胰腺质地软或胰管正常者9例采用传统套入法， 胰腺残端套入2～3 cm左右， 间断缝合2层,胰管内放置内塑料支撑管， 远端置入空肠腔内， 或经过空肠壁和腹壁引出体外。平均手术时间(7.52±1.96)h。 切除标本边缘阳性9例。

　　1.3  统计学分析

    计量资料采用±s表示，χ2检验进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  术后并发症

    142例患者中，术后出现胰瘘32例(22%)，消化道胃肠出血11例(7.7%)，病检发现神经浸润6例，其他并发症(胃排空延迟、腹腔感染、伤口感染、肺部感染)15例(10%)，总发生率为40.14%(57/142)。术后住院期间1例死于胰瘘和继发性腹腔感染出血。1例胰癌侵犯肠系膜上动脉，术中切除部分受累的动脉后行端端吻合，术后出现肠系膜上动脉栓塞，再次手术发现腹腔大网膜坏死如浆糊，肠道、内脏缺血，术毕患者家属放弃治疗自动出院。

　　2.2  危险因素

    比较分析术后胰瘘发生率，胰肠黏膜对黏膜与套入式两种吻合方式(χ2=0.663 3，P=0.396 7)和保留幽门的胰十二指肠切除术和不保留幽门的经典的胰十二指肠切除术(χ2=0.697 3，P=0.423 1)差异无统计学意义。

　　2.3  胰瘘的处理与转归

    32例胰瘘患者均由术后胰肠吻合口或胆肠吻合口引流量及腹腔引流液淀粉酶定量测定确诊，2例合并腹腔感染和霉菌感染，口腔霉菌感染，均经对症保守治疗后痊愈。

　　3  讨论

    胰瘘是胰十二指肠切除术后最令人棘手的并发症之一，可能诱发腹腔感染、腹腔出血和胆瘘等［1-2］。我们诊断胰瘘是采用John Hopskins医院的标准［1］，即腹腔引流液胰酶含量超过血清的3倍且日引流量>50 ml。胰瘘发生的危险因素有性别(男性)、高龄(>70岁)、术前营养状态、术中大量失血、胰腺质地和胰管直径大小，以及长期吸烟、饮酒，慢性胰腺炎、突发或长期糖尿病患者等［1-3］。本组患者中，长期抽烟、长期饮酒者各占26.8%，确诊前伴有糖尿病病史者22例。本组统计资料提示性别、年龄、手术前黄疸的时间长短、黄疸因素对胰瘘的发生无显著性的影响。本组术后总并发症发生率为38%(55/142)，胰瘘发生率为22%(32/142)，胃肠出血发生率为6.5%，与文献报道近似。

    胰瘘的发生除和术者的习惯和对某一吻合方式的熟练程度有关外，选择适当的胰肠吻合方式处理胰腺残端是预防胰瘘的关键。回顾性研究提示胰管空肠黏膜对黏膜吻合方式较胰空肠内翻套入法胰瘘发生率低［3］。John Hopkins医院统计1891例胰十二指肠切除术，11.4%(216例)发生胰瘘，结果表明胰腺质地和胰瘘发生关系密切，但各种吻合方式术后的胰瘘发生率差异无统计学意义。胰管胃吻合与胰管空肠吻合对胰瘘发生无显著影响。我院对胰管扩张者行黏膜对黏膜胰肠吻合,如胰管大小正常无扩张，横断胰腺后见胰管很细，难以找到胰管时，采用套入式吻合，统计结果提示胰肠吻合方式对术后胰瘘发生率无显著影响。

    保留幽门的胰十二指肠切除术的优点在于避免了胃切除术后的并发症，保留了胃的储备功能和正常的消化道激素分泌功能，手术时间短，术中出血少，创伤小，有利于术后恢复［4］ 。本组资料分析结果提示保留幽门与否对胰瘘的发生率无显著的影响；而保留幽门的胰十二指肠切除术后胃潴留发生率22%(2/9)显著高于胰十二指肠切除3%(4/133)。这可能是我们前者病例数目少有关。

    胰管内放置支架管是否可以减少胰瘘的发生，文献报道结论不一。于胰肠吻合口的远端空肠放置空肠减压管，以缓解空肠内压力进而避免胰肠吻合口处的压力。胰管支撑管将胰液引流至远端肠管避免胰液在吻合口处与肠液接触激活而减少胰瘘发生。但由于患者呼吸活动或者固定不妥等因素，支撑管可能打折、管腔阻塞或脱落等, 增加胰瘘风险。除非是胰管狭小难以放置，我们基本上常规放置胰管支撑管，这样可以观察胰液的质和量，利于观察病情。但是在拔除胰管支撑管后，必须密切观察注意局限性腹膜炎的发生。本组有2例分别在术后40、48 d在门诊拔除胰管支撑管后，出现局限性腹膜炎，经住院保守对症治疗后好转。

    胰瘘的早期诊断取决于术后密切观察病情。如果术后患者出现腹痛或腹痛加剧，或引流液变为血性或混浊不清亮，应警惕胰瘘的发生。除1例因再次手术不及时死亡，本组胰瘘患者多经保守治疗痊愈，通畅引流是关键。如果术中保留的引流管引流效果差，吻合口周围有胰液积聚，应在超声引导下重新放置引流管，鼻胃管引流、胃肠外营养和应用生长抑素有一定的治疗作用。如胰瘘合并腹腔严重感染引起大出血，应尽快再次手术、清创、引流和止血。

【参考文献】    ［1］Lin JW, Cameron JL, Yeo CJ, et al. Risk facotors and outcomes in postpancreaticoduodenectomy pancreaticocutanous fistula. J Gastrointest Surg,2004,8(8):951-959.

　　［2］Lermite E, Pessaux P, Brehant O, et al. Risk factors of pancreatic fistula and delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg,2007,204(4):588-596.

　　［3］Hosotani R, Doi R, Imamura M. Ducttomucosa pancreaticojejunostomy reduces the risk of pancreatic leakage after pancreatoduodenectomy. World J Surg,2002,26(1):99-104.

　　［4］Hayashibe A, Kameyama M, Shinbo M, et al. The surgical procedure and clinical results of subtotal stomach preserving pancreaticoduodenectomy (SSPPD) in comparison with pylorus preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD). J Surg Oncol,2007,95(2):106-109.