门静脉高压症联合断流术后并发吻合口瘘及胃底坏死的防治对策
发表时间：2010-02-27 浏览次数：583次
门静脉高压症联合断流术后并发吻合口瘘及胃底坏死的防治对策作者：张江南，廖维荣，张永模，邓小荣，李学明 作者单位：南昌大学第一附属医院 普外科，江西 南昌 330006 【关键词】 高血压，门静脉；并发症；外科手术；治疗 我院在手术治疗门静脉高压症时，常采用联合断流术，即经腹行脾切除并结扎切断胃短动、静脉，结扎胃冠状静脉和胃支、食管支、高位食管支、胃后和左膈下静脉，游离食管约6～8 cm，在其下端吻合器横断并吻合。该术式临床效果良好，但也存在一些并发症，其中吻合口瘘、胃底坏死是门静脉高压症联合断流术后较少见并发症，一旦出现，后果严重且临床治疗复杂，有较高的病死率。2001年10月-2008年7月我院收治联合断流术后发生的吻合口瘘、胃底坏死病例8例，报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组8例，男6例，女2例，年龄35~60岁，平均46.5岁。均为择期手术，术前肝功能Child A或B级，其中2例合并糖尿病。术后主要临床表现：左膈下引流物增多、变混浊或含有食物残渣6例，高热6例，间歇性呕吐脓样物2例，有左侧腹膜炎表现3例。均经影像学检查证实。 1.2 治疗方法 手术治疗3例：2例见胃底坏死明显，1例行近端胃切除术，术后再次发生吻合口瘘，经非手术治疗满意，另1例行全胃切除术，术后死于肝功能衰竭；剩下1例术中未见明显瘘口，膈下充分引流，肠内营养支持治疗痊愈。其余5例均非手术治疗：充分引流左膈下及腹腔，积极抗感染、护肝、支持等治疗。 1.3 结果 死亡2例，均死于腹膜炎引起的中毒、肝功能不全等多脏器功能衰竭。2 讨论 门静脉高压症联合断流术后出现的吻合口瘘、胃底坏死不同于单纯的胃肠吻合发生的并发症。它有肝硬化的病理基础，食道、胃的解剖及生理发生变化，理论上它的发生率更高，治疗上更为复杂，死亡率高。 2.1 联合断流术后发生吻合口瘘、胃底坏死的原因及预防 2.1.1 食管及胃的血运不良 强调断流术的彻底性是防治术后复发曲张静脉破裂出血的重要环节，而彻底的断流必然过度离断胃底、体及食管下段的血供，特别是胃右及胃网膜右动脉存在变异、病变或手术损伤时，使胃底、体及食管下段血供受到影响。考虑上述因素，近年来，我们采用了保留胃左动脉的联合断流术，取得了较为理想的效果。因为血液循环生理是动脉?鄄毛细血管?鄄小静脉，正常的动脉血供不会导致静脉压力增高，不会增加术后曲张静脉复发率[1]。并且，保留胃左动脉能有效地保障胃体、底的血供，彻底的断流不会引起胃底坏死，有力地保障了吻合口的血运[2]。 2.1.2 吻合器的应用问题 吻合器在临床上应用多年，吻合器联合断流术较单纯贲门周围血管离断术术后食管胃底静脉曲张消失率高，术后再出血率低，长期(4～7年)生存率高[3]。普通使用吻合器对绝大多数临床医生不存在问题，但是门静脉高压症患者由于存在食管及胃壁的水肿、增厚以及食管、胃底的曲张静脉团块，吻合口易发生闭合不全以及肌肉血肿形成。对于这种情况，我们在机械吻合完成后，环绕吻合口外层用丝线间断缝合浆肌层8~12针。 2.1.3 胃壁的损伤 门静脉高压症时，由于系膜的水肿、增厚，要离断胃底贲门周围血管相对困难，特别是处理胃短血管，如果脾上极与胃底贴近时更易损伤胃壁。遇此情况时，要及时全层修补胃壁损伤以及浆膜化。患者如果有脾切除史，由于胃底体向左膈下及腹壁粘连，分离更容易引起损伤，特别是多处损伤，修补有困难，可考虑行近端胃切除手术。 2.1.4 膈下感染 门静脉高压症联合断流术后膈下感染有一定的发生率，特别是患者年龄大、合并糖尿病等高危因素时更易发生。当然，断流时切除脾脏、解剖不精细、损伤胰尾引起胰瘘也是主要原因之一。针对上述情况，术中左膈下应预防性放置双腔引流管，保持引流通畅。 2.1.5 术后胃潴留 断流术后胃迷走神经离断，胃排空存在一定的障碍，术后无有效的胃肠减压，或进食过早，均可造成胃内张力过高，影响胃的血运及吻合口的安全。为减少胃潴留，术中保留迷走神经前干或加幽门成形术可能是有益的[4]。 2.2 联合断流术后吻合口瘘、胃底坏死的治疗 2.2.1 全身营养支持 针对患者消化道连续性不完整，消化液丢失多的特点，肠内营养是必需的。我们认为一旦诊断为吻合口瘘或胃底坏死，在胃镜或介入下放置空肠营养管进行肠内营养是非常重要的，可有效防止患者水、电解质紊乱以及给予足够的营养支持。 2.2.2 充分有效的引流 瘘口有效的引流，不仅可减少消化液对周围组织侵蚀破坏，使感染局限，而且有利于形成管状瘘，引流管拔出后可自行愈合。我们认为，早期发生的瘘，不容易局限，如果术中未放置有效引流，应及时采取有效手段放置双腔引流管进行冲洗负压引流。 2.2.3 全身抗感染及护肝治疗 瘘口消化液的污染和侵蚀易造成腹腔内感染并形成脓肿。在局部引流通畅的情况下，应全身给予强有效的抗生素，尽可能根据细菌培养加药敏试验选择抗生素。肝硬化门静脉高压症患者往往肝功能有损害，全身抵抗力以及免疫力受到影响，应积极护肝治疗，并可多次输新鲜血浆以提高抗感染能力及纠正低蛋白血症，促使瘘口的愈合。 2.2.4 再手术问题 联合断流术后出现吻合口瘘、胃底坏死，早期再手术企图一期切除坏死胃壁、修补瘘口十分困难。由于吻合口瘘、胃瘘时消化液及脓液的侵蚀，周围组织广泛炎症、水肿，术后易再次发生瘘。患者本身有肝硬化的基础，其机体已处于生理极限状态，再次耐受较长时间手术会进一步加重内环境紊乱，不利于患者安全度过急性反应期，甚至导致多器官功能衰竭而死亡[5]。我们认为，如果吻合口瘘、胃瘘发生较早，腹膜炎及中毒症状严重，应及时放置有效引流及空肠营养管即可，避免更大手术。【参考文献】 [1] 姜凯，于冠君，周岩冰，等. 对断流术治疗食管静脉曲张破裂出血几个问题的商榷[J]. 肝胆外科杂志，2003，11(2)：155-156. [2] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1240-1292. [3]刘佳新，艾竹林，郭继雄，等. 联合断流术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血[J]. 中国普通外科杂志，2007，16(4)：356-359. [4] 底卫东，管强，范大光. 保留迷走神经前干门奇断流术的临床分析[J]. 山西医药杂志，2004，33(9)：746-748. [5] 乌剑利，苏婷婷，杨镇，等. 损伤控制性外科治疗门静脉高压性食管胃底静脉破裂出血[J]. 外科理论与实践，2007，12(6)：591-593.
