非酒精性脂肪性肝病致肝细胞癌的现状与展望

作者：池肇春    作者单位：山东青岛 中国海洋大学附属医院青岛市市立医院消化内科，266071 【关键词】  肝细胞癌

　　非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)可导致肝硬化、肝癌发生，已得到国内外肝病学者的共识，这就提醒我们要重视NAFLD的防治，预防患者发展为肝细胞癌(HCC)。直至目前为止，NAFLD导致肝细胞癌，是指由非酒精性脂肪性肝炎(NASH)引起，目前尚无单纯性脂肪肝(SFL)发展为HCC的报告。因此防治的重点应放在NASH上，尤其是有纤维化、炎症坏死严重的患者应随访观察。近年一些报告指出NASH患者伴有肥胖和2型糖尿病时与HCC的发生呈正相关，是HCC两个独立的预测因子，因此，也应对这一部分患者进行重点监测和追踪观察。必须指出SFL在众多因子作用下可向NASH转化，因此对SFL患者也不能放松警惕，应及时了解其病情变化。肝细胞癌的病因，以病毒性肝炎居首位，约占70%～80%，其次为肝硬化、黄曲霉素、饮用水污染、肝脏代谢疾病和自身免疫性疾病，尚有<10%HCC来自隐原性肝病或隐原性肝硬化。现已初步查明NASH是隐原性肝硬化导致HCC的主要原因。HCC患者中有1/3有慢性肝炎史，主要是HBV和HCV感染。流行病学调查显示HCC高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而HCC患者HBsAg及其他HBV标记物阳性率可达90%，近年很多报告HCV与HCC的发生更为密切，如在欧洲HCV感染是HCC的主要病因。目前有关NASH引起肝硬化、肝细胞癌的报告逐渐增多，尽管NASH可发展为肝细胞癌，但因发生率低，因此目前尚未改变病毒性肝炎为首要病因的格局，随着对NASH认识的提高和研究的深入，也许会改变现在的认识。

　　1　非酒精性脂肪性肝炎致肝细胞癌的流行病学

　　有关NASH引起HCC的流行病学尚无大系列的调查报告。E1-Serag[1]报告美国肝细胞癌的流行率，指出在美国HCC发病率在增加，矫正年龄、住院率和死亡率超过过去20年的2倍。胰岛素抵抗综合征表现如肥胖和糖尿病是HCC的危险因子，且通过NAFLD的形成起作用，但它们对HCC的作用机制仍不明了。NAFLD的自然史难以评估，但HCC是NAFLD自然史的一部分。经临床观察证明NAFLD可最终发展至肝硬化和肝细胞癌。回顾性病理对照研究指出，NASH引起的HCC较多并发隐原性肝硬化。一个前瞻性队列研究NASH与肝硬化联合平均随防7年，至HCC发生，平均肝硬化时间为16年。NASH伴有危险因子可说明隐原性肝硬化发病率增加，进一步发生HCC。肥胖、糖尿病、年龄、性别和种族是发生HCC的独立危险因子[2]。Hashimoto等[3]报告257例NAFLD患者，全部病例均作肝活检，发现肝纤维化程度与HCC发生相关，平均随访中位数44个月，结果F3～F4患者10例发生相关疾病死亡，5例发生HCC，F3～F4患者HCC 5年累计发生率为20%。血清透明质酸水平可准确反映F3～F4纤维化程度，因此NAFLD患者有进行性纤维化时应及时测定血清透明质酸，并及时了解有无HCC发生。Eksted等[4]报告活检证实的NAFLD 129例，通过临床、生化和活检进行观察，平均13.7年的长期随访，7例(5.4%)发展为晚期肝病，包括3例(2.3%)发生肝细胞癌。78.4%的患者有糖尿病或糖耐量异常，41%患者有进行性肝纤维化，此类患者有较多的胰岛素抵抗和显著的肥胖，尤其是内脏肥胖。这些因素的存在均可促使HCC的发生。新近研究指出，隐原性慢性肝病是NAFLD常见的危险因子。Regimbeau等[5]报告210例HCC患者伴有慢性肝病进行肝癌切除，其中18例(8.6%)不能肯定基础病因，这些患者评估肥胖、糖尿病、肿瘤和邻近肝实质的组织学特征，与酒精性和病毒性肝炎相关HCC作比较。肥胖的流行率(50%，17%，14%)，糖尿病(56%，17%，11%)，脂肪变>20%(61%，17%，19%)AST/ALT<1(50%，19%，17%)(P<0.0001)。值得注意的是分化良好型肿瘤的比例NAFLD组明显高于酒精性组和病毒性肝炎组，分别为89%，64%和55%(P<0.0001)。肥胖和糖尿病是NAFLD的重要危险因子，此通过肝癌手术切除得到证实，然而是否HCC主要与肥胖和糖尿病或继发于NAFLD样实质损害所致尚须澄清。多数学者认为肥胖是HCC一个独立的危险因子，也是乳腺癌、结肠癌、肾细胞癌和食管腺癌的独立危险因子。在一项肥胖的19 271患者中，HCC总的发生率为3.4%(n=659)。在隐原性肝硬化肥胖是一个独立的危险因子，但不是丙肝、乙肝、原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎独立预测因子[6]。Shimada等治疗82例NASH，在随访中3例发生HCC，发生率为3.66%。

　　2　NASH引起HCC的可能机制与临床特征

　　目前对NASH引起HCC的发病机制缺乏全面和深入的研究，了解甚少。现已初步阐明，肝细胞癌主要在NASH伴肝硬化基础上发生，但已研究显示也可在NASH炎症坏死或纤维化基础上发生，加上糖尿病或肥胖，或两者俱有，最终导致肝细胞癌发生。

　　2.1　进行性肝纤维化是发生肝细胞癌的重要机制　进行性肝纤维化时反映NASH在活动进展，有许多促纤维化的激素或细胞因子分泌增加，这些激素或细胞因子可激活肝的星状细胞(HSC)。HSC活化合成大量细胞外基质(ECM)蛋白，ECM大量沉积导致肝纤维化。HSC的激活是多种细胞、氧化应激、细胞因子和生长因子等复杂作用的结果。HSC的激活包括启动和扩展两个阶段。启动阶段时主要在于细胞外的旁分泌刺激，受损肝细胞产生脂质过氧化产物可活化转录因子c-myb和NK-κB，从而激活HSC。受损的内皮细胞产生连接蛋白也可促进HSC激活，并释放血小板衍化生长因子(PDGF)、转化生长因子(TGF)β、胰岛素样生长因子(ICG)、成纤维生长因子(FGF)和内皮素等。HSC被激科学研究后也产生各种细胞因子。此外，IL-13、IL-21、趋化运动因子(MCP-1、MIP-1β)、血管生成因子(VEGP)、过氧化物酶体增殖因子活化受体(PPARs)、急性期蛋白(SAP)、胱冬肽酶(caspases)和血管紧张素-醛固酮系统(ANGⅡ)均是纤维化的重要调节者[2，3]。这种被激活的HSC即称为肌成纤维细胞样细胞。在扩展阶段，静止的HSC获得新的表型，它在接受进行自身增殖的同时，自身也分泌大量细胞因子，以维持和扩展其激活状态。最后HSC的增殖、活化，产生大量细胞外基质如胶原、蛋白多糖等，这些细胞外基质合成过多，过度沉积导致肝纤维化[7]。目前把纤维化分为F1-F4 4级，F3-F4时不但有肝功能的显著改变，同时有转氨酶升高，在纤维化的基础上发展为肝硬化，最后进展为肝细胞癌。

　　2.2　肥胖与肝细胞癌　意大利学者Polesel等[8]报告(1999～2003)年185例肝细胞癌和404例住院患者作对照，发现肥胖和2型糖尿病(DM)存在时HCC危险性增加。研究对象排除乙肝和丙肝。肥胖时体质指数(BMI)≥30kg/m2，OR=1.9，95%CI 0.9～3.91，DM时OR=3.7，95% CI 1，7-8.4，这些因子的持续肥胖时HCC危险性OR=3.5，95%CI 1.6～～7.7，DM时OR=3.5，95%CI 1.3～9.2。总之，23%HCC由HBV或HCV所致，37%HCC由NAFLD伴肥胖与糖尿病所致，研究进一步证明了肥胖与糖尿病增加HCC的危险性。也有作者认为肥胖也是丙肝发生HCC的一个独立危险因子，Ohkit等[9]报告1431例慢丙肝患者，340例(23.76%)发生肝细胞癌。肥胖在肝硬化和非肝硬化患者HCC的发生上是一个重要的危险因子。有许多因素可引起HCC发生，其中瘦素(ieptin)起到重要作用。瘦素把体脂肪分子分泌系统和局部的肝星状细胞激活，目的是在HCC生长上发挥一定的作用。瘦素对肝细胞有增殖和抗调亡作用。瘦素保护细胞从凋亡被逆转，TGFβ1使Bcl-2/Bax比率减少可能是Bax下调的结果。任何抑制剂特别是Janus激酶2(JAK2)，磷醇酰肌醇3-激酶(PI3K)、Akta或促细胞分解剂激活蛋白激酶(MEK)/细胞外信号调控激酶1/2(ERK 1/2)均可阻止瘦素的作用。当肝细胞内JAK2被瘦素激活，通过JAK2作用触发信号级联引起PI3K/Akt和MEK/ERK1/2的激活。研究结果证明瘦素在HCC上的直接作用，且信号途径肯定与JAK2-PI3K/AKT-MEK/ERK1/2E有关[10]。台湾学者Wang等[11]研究瘦素表达在HCC上的作用。认为肥胖伴有肝细胞癌可能是脂肪因子表达异常所致。作者等研究63例HCC瘦素的表达，结果60.3%的HCC患者瘦素高表达，且与肿瘤内微管密度(microvessell density, MVD)高或低有关。59.2(SD±3.2)对44.2(SD±19.5)，P=0.04，但无Ki-67表达。瘦素表达和临床病理特征之间无显著的相关性。用多变cox's比例危险模式，瘦素表达可作为HCC总生存率改善的预测因子(OR=0.16，95%CI 0.03～0.87，P=0.033)。此外，Kaplan-Mrier生存曲线，瘦素高表达在HCC患者有较好生存率，术后用甲羟孕(medroxyprogesterone，普维抗)可使生存率增高。最后指出，瘦素高表达是伴有肿瘤MVD增加，所以可能伴有HCC发生，此外，瘦素高表达是HCC生存改善的预测因子。除肥胖和糖尿病外，年龄、性别、慢性高胰岛素血症和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)也可能与HCC发生有关[12]。肥胖和糖尿病发生HCC机制可能是由于复制衰退，肝细胞脂肪突变和细胞的代偿增生是NASH慢性损伤的一种反应，并引起肝纤维化。DM和DNA突变可能为脂质过氧化的结果，在HCC的发生上可能发挥重要作用。为什么肝硬化是发生HCC的先决条件，或HCC可发生在无肝硬化的脂肪肝上，至今仍不明了[13]。

　　2.3　糖尿病与肝细胞癌　已如前述肥胖与糖尿病是发生肝细胞癌的2个重要的独立危险因子。最近日本学者Kawamura等[14]报告(1980～2006)年无乙肝和丙肝的40例HCC患者，确诊后经手术切除或射频消融治疗。21/40例中位数在3.7年内发生HCC复发。在18例有糖尿病中，HCC累计复发率在第1年为22.2%，第2年为55.6%，第3年为61.1%，第4年61.1%，第5年为80.6%;22例无糖尿病的HCC累计复发率为第1年24.6%，第2年24.6%，第3年31.5%，第4年31.5%，第5年31.5%。HCC复发率有糖尿病比无糖尿病者显著高(P=0.026)。多变COX比例模式老年和糖尿病是HCC复发的重要预测因子。HCC复发危险率糖尿病患者为4.61(P=0.007)。有糖尿病与无糖尿病之间的总生存率无显著不同。结论指出，HCC有效治疗后糖尿病是HCC复发的重要预测因子。直至目前为止，糖尿病与肿瘤相互关系的研究引起不少争论，多数发现糖尿病患者肿瘤的发生率与无糖尿病者相比是比较低甚至是低的，而另一些结论认为与肿瘤高发生率相关和(或)是癌死亡率的一个预测因子。胰岛素和它的前身前胰岛素与胰岛素样生长因子(IGF)有同源性，此外，它们与肿瘤生长因子的受体结合有亲和力，因此，两者之间的联合似乎有协同作用;另一方面糖尿病可影响不同的激素水平。问题是糖尿病不管是伴有发生肿瘤危险性增加或减少和癌的预后方面的作用是不能作出肯定回答[15]。Lai等[16]在DM与HCC的一文中指出，作者等从(1999～2002)年队列随访54 979人，共检出DM5 732例，确诊138例肝细胞癌(2.4%)。DM在HCC发生上的作用，DM与肝炎病毒感染或脂质之间的相互作用用COX比例危险回归模式评估，提示DM与HCC之间联合，在肝炎病毒感染高发区，DM也增加HCC发生的危险性。Davila等[17]报告2 061例HCC和6 183例非癌患者作对照。与无癌患者作比较，HCC患者男为66%对照组为36%，HCC患者43%有糖尿病，无癌患者糖尿病发生率为19%，并发现有糖尿病者HCC的危险性增加3倍，并认为DM是一个独立的危险因子。另一些学者认为DM可长期影响HCC的生存率。一个队列研究173 643患者有糖尿病和650 620患者无糖尿病，有糖尿病患者中慢性非酒精性肝病的发病率显著高于无糖尿病者，发病率分别为18.3对9.55/(10 000·年)(P<0.0001。肝细胞癌的发生率得到相似的结果，发生率分别为2.39对0.87/(10 000·年)(P<0.0001)。糖尿病联合危险比率(HRR)CNLD(慢性非酒精性肝病)为1.98(95%CI：1.88～2.09，P<0.0001)，HCC HRR为2.16(95%CI：1.86～2.52，P<0.0001)。糖尿病带有高危患者中随访超过10年。结论指出糖尿病患者中CNLD和HCC的危险性是2倍[18]。肝细胞癌患者常伴有DM，而DM可使HCC术后肝失代偿增加，影响HCC患者的预后。Huo等[19]研究HCC肝手术切除后评估DM在肝再生能力上的长期影响。回顾性研究245例肝细胞癌患者[男210例，年龄(61±13)岁]进行肝切除，50例有糖尿病，且用降血糖药控制，用Child-Pugh记分系统评估术后肝再生能力，终点是发生肝失代偿，出现Child-Pugh记分持续增加2分或更多或发生肝癌复发。结果在(27±18)个月(范围(3～75)个月)随访期间有75例(31%)患者发生肝失代偿。DM(P=0.001)，肿瘤>3cm(P=0.044)和年龄>65岁(P=0.058)，可见是由多种因子联合伴有失代偿发生，而且这些均为独立的预后预测因子。糖尿病与无糖尿病HCC 3年和5年累计发生率为53%和64%与27%和50%，肝癌≤3cm和>3cm肝失代偿发生率为24%和41%对38%和60%，由此可见HCC患者由于DM或肝癌肿瘤大可使肝癌术后肝失代偿累计危险性增加。

　　3　展望

　　随着对NAFLD研究的深入，将其分为两大类型，即单纯性脂肪肝(SFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，SFL一般无肝细胞炎症坏死，极少数患者可能出现纤维化，一般预后良好，不发展为肝硬化和肝癌，但已有报告，在一定条件下SFL可转变成NASH，这一点应作深入研究引起高度重视。NASH时一般具有肝细胞的炎症、坏死、纤维化，是隐原性肝病主要原因。NASH是代谢综合征(MS)在肝的表现，因此NASH常常与肥胖、2型糖尿病、高血压、高脂血症及冠心病等疾病同时并存，NAFLD与MS相互作用，互为因果，导致疾病错综复杂，有许多问题至今了解甚少。Yoshioka等[20]发现NASH引起HCC，在无癌的肝组织NASH焚毁，脂肪肝、无炎症、气球样变性和Mallory小体全部消失，这一特殊表现值得今后进一步研究。笔者认为NAFLD应从下列几方面加强研究：(1)深入研究NAFLD的发病机制，为疾病防治提供依据。如能降低NAFLD的流行率，也就降低了发生HCC的危险性。(2)肥胖与糖尿病是与HCC相关的两个最主要的独立因子，目前停留在临床研究阶段，未能在分子水平上进行深入的探讨，今后应加强这一方面的基础研究，从分子水平掌握导致HCC发生的机制。(3)有许多基因或细胞因子与NAFLD密切相关，与HCC发生的研究报道不多，有待进一步阐明。

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