胆囊切除术致胆管损伤12例处理探讨

胆囊切除术致胆管损伤12例处理探讨作者：刘泽良，凌凯，李清林    作者单位：攀枝花市密地医院 普外科，四川 攀枝花 617063    【关键词】  胆囊切除术;胆管损伤;胆管炎;胆管狭窄;修复重建    胆囊切除术是临床各级医院开展较多的一种手术，不管是传统的开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)，或是微创外科的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以及小切口胆囊切除术(minicholecytectomy，MC)，均存在胆管损伤(bile duct injury，BDI)这个严峻的问题。胆囊切除术致胆管损伤是一种严重的并发症，损伤后修复较为困难，处理不当往往易造成严重的后果。现就我院近10年来发生的12例胆囊切除术致胆管损伤作回顾性分析，报告如下。1 临床资料　　1.1 一般资料 我院1999年1月至2008年6月间共行胆囊切除术4 520例，其中LC手术1 740例，MC手术1 832例，OC手术948例。发生BDI一共12例，其中男3例，女9例，年龄40~67岁。LC占4例，MC占8例，OC占1例。　　1.2 胆管损伤类型 胆总管或肝总管横断6例，胆总管结扎2例，胆总管或肝总管部分损伤3例，右肝管部分损伤1例。　　1.3 损伤后处理 ?譹?訛术中发现9例，其中胆总管或肝总管横断6例，全部于术中发现，4例行胆管断端适当游离后对端吻合，T管支撑引流;1例由于有张力而行胆总管空肠Roux?鄄Y吻合术;1例由于损伤位置较高，在行肝门胆管成型后胆管空肠Roux?鄄Y吻合术。1例胆总管结扎，及时拆除结扎线，由于胆总管无缺血坏死未行处理。2例胆总管或肝总管部分损伤，1例胆总管裂口较大，以可吸收线缝合裂口，在胆总管另行切口，T管支撑;1例胆管裂口较小，以可吸收线直接缝合裂口，术后有少许胆漏，经引流而痊愈。?譺?訛术后发现3例，1例胆总管结扎，术后1 d发现，拆除结扎线发现胆总管壁有少许环型缺血坏死，以可吸收线跨缺血坏死环缝合结扎，在胆总管另行切口，T管支撑;1例胆总管或肝总管部分损伤，术后1 d发现，以可吸收线缝合裂口，在胆总管另行切口，T管支撑;1例右肝管部分损伤，术后3 d发现，由于裂口小，局部水肿较重，以可吸收线行胆管壁及周围组织疏松缝合结扎，在胆总管另行切口，T管引流，腹腔置管充分引流。　　1.4 结果 所有患者术后均随访2年以上，胆总管或肝总管横断6例，4例恢复满意，2例术后偶有胆管炎发作。胆总管结扎2例，术后恢复满意。胆总管或肝总管部分损伤3例，2例术后恢复满意，1例术后时有胆管炎发作，伴有肝功能轻度异常，1年后经ERCP检查发现有胆总管狭窄，后再次手术行胆管空肠Roux?鄄Y吻合术，术后恢复满意。右肝管部分损伤1例，术后形成低流量胆瘘，经处理近3个月后愈合，至今仍偶有胆管炎发作。2 讨论　　2.1 胆囊切除术致BDI的原因 胆囊切除术中BDI的原因不外乎技术因素、病理因素及解剖因素3类。分析本组12例致BDI原因，笔者认为常见原因有以下几点。?譹?訛胆囊管解剖变异：包括胆囊管汇入部位异常，胆囊管较长与肝总管并行或胆囊管过短等。这些因素易导致术者判断错误，是发生BDI的原因之一。?譺?訛Calot三角解剖不清：急性胆囊炎，尤其是发作3 d后手术者，肝十二指肠韧带及Calot三角充血水肿;慢性萎缩性胆囊炎，Calot三角瘢痕化或致密粘连，这些因素易导致Calot三角解剖不清，是发生BDI的常见原因。本组多例损伤均与此类因素有关。?譻?訛术中出血：各种原因致术中出血，常使术野模糊不清，若盲目钳夹或缝扎大块组织止血，极易造成BDI。?譼?訛Mirizzi综合征：此易致Calot三角充血水肿或疤痕化及致密粘连，使Calot三角解剖不清，而且按Csendes分型，Ⅱ型以上已形成胆囊胆管瘘，所以手术中造成BDI常常是不可避免的。?譽?訛胆囊管牵拉过度：此极易使术者错把较小的胆总管当成胆囊管结扎切断，或造成胆管成角钳夹、结扎，部分或全部横断伤。?譾?訛手术方式的选择：现胆囊切除术有OC、LC及MC三种手术方式可供选择，三种手术方式各有优缺点，单就从术中造成BDI的发生率来看，本组OC为0.11%，LC为0.23%，MC为0.44%，三者中以MC为最高。由此可见切口过小，手术野暴露不佳是造成BDI的又一重要原因。?譿?訛LC手术时，在Calot三角过度电灼操作，产生的热效应引起的胆管壁灼伤。?讀?訛其他：术者操作不熟练，过度自信，追求速度，切口选择不当，麻醉效果不佳等，均可成为造成BDI的原因。　　2.2 胆囊切除术致BDI的诊断和处理 胆囊切除术致BDI的预后，与其发现和诊断的早晚，以及处理方式的选择关系最为密切，若能及早发现和诊断BDI，并选择相应正确的处理方式，往往可以避免各种严重并发症的发生，而且对提高疗效，减少患者痛苦至关重要。　　2.2.1 胆囊切除术致BDI的诊断 对于胆囊切除术致BDI的诊断，临床往往有术中及时诊断，术后早期诊断，后期诊断三种情况。⑴术中及时诊断。手术野有胆汁渗出，纱布黄染是术中诊断BDI的主要依据。另外若术中出现下列情况，也应考虑有BDI的发生，应仔细查找，必要时行术中胆道造影等相关检查，以明确诊断：①切下胆囊检查胆囊管残端时，发现有双管腔。②术中出血行盲目钳夹或缝合，结扎了大块组织止血。③术中发现胆总管和肝总管的延续性中断。④处理手术创面时发现有异常管腔，尤其是大于0.3 mm的异常管腔。⑤术中证实为Mirizzi综合征，尤其是Csendes分型Ⅱ型以上者。⑵术后早期诊断。术后患者早期若出现下列情况，应考虑有BDI的发生，应及时行相关检查，以明确诊断：①术后患者恢复不满意，疼痛症状剧烈，不为止痛药物所缓解，而且伴有腹胀者。DeWit等[1]认为，若患者在术后48 h仍感觉不适，就应进一步了解是否有BDI的发生。②若术中放置腹腔引流管，且术后有胆汁样液体引出。③若术中未放置腹腔引流管，且术后出现腹膜炎体征，行腹腔穿刺抽出胆汁样液体。④术后出现梗阻性黄疸，且进行性加重，则多提示有BDI的可能，而且常见于胆管横断后近端结扎或胆管被缝扎时[2]。⑶后期诊断。有部分患者因各种原因在术中或术后早期未能及时诊断，而且经治疗已完全康复，但在一段时间后出现下列情况，亦应考虑有BDI的发生。①术后反复发作胆管炎，尤其是伴有梗阻性黄疸者，此多为胆管被不全结扎或缝扎导致胆管狭窄;或LC电凝、电切产生的热效应引起的胆管壁灼伤，管壁瘢痕性狭窄等所致。但需同时排除胆道有残留或复发结石，Oddi括约肌狭窄等其他病变。②术后出现胆汁性肝硬化，患者术前无肝炎、肝硬化病史，手术一段时间后出现肝硬化，且伴有梗阻性黄疸者。　　2.2.2 胆囊切除术致BDI的处理 对于胆囊切除术致BDI的处理是腹部外科的一大难题，其突出问题是术后早期胆漏及后期吻合口狭窄。BDI一旦确诊，应根据病情及时有计划、有步骤地行胆道修复重建，并根据具体损伤时间、损伤部位、损伤程度及类型的不同，选择不同的处理方法。⑴术中发现的处理。术中一旦发现BDI，应立即行修复重建。此种情况成功率高，远期效果好，而且避免了再次手术的困难、危险和被动。①胆管结扎或夹闭伤：应即时剪除缝线或取除钛夹，如结扎夹闭过紧、过久，胆管壁缺血表现明显，应在胆管壁另行切口置T管支撑引流，以防缺血坏死后胆漏及后期狭窄。必要时以可吸收线跨缺血坏死环缝合结扎一周，再在胆管壁另行切口置T管支撑引流，术后T管必须留置9个月以上。若缺血坏死范围较大，必要时可横断胆管，经修剪掉坏死组织后再行对端吻合或胆管空肠Roux?鄄Y吻合。②胆管横断伤：以胆管端端吻合加T管支撑引流为佳，此是术中较常采用的手术方式，主要适用于胆管内径较大，断端吻合无张力，或经松解十二指肠侧腹膜后吻合无张力者。但在行此手术时必须具备以下条件：Ⅰ，经探查证实胆管下端通畅。Ⅱ，切缘整齐，且远近胆道断端血供良好。Ⅲ，胆管直径>5 mm。Ⅳ，胆管壁和胆管周围无明显炎症。Ⅴ，吻合口无张力。Ⅵ，损伤部位在左右肝管汇合部以下。若吻合有张力，则应改行胆管空肠Roux?鄄Y吻合术。③胆管裂伤、缺损：对于胆管小的裂伤，可直接用可吸收线行缝合修补，不必行T管支撑引流，但必须于文氏孔处置腹腔引流，术后5 d以上才能拔除;对于胆管稍大的裂伤，估计直接缝合不会造成胆管狭窄者，亦可直接用可吸收线行缝合修补，但必须在胆管壁另行切口置T管支撑引流，T管短臂在胆管腔内通过缝合处2 cm，术后T管必须留置9~12个月[3];对于较大的胆管裂伤或缺损，可以用自身带蒂组织，如胃壁、空肠壁或游离的肝圆韧带等修补，T管引流，或直接用胆管空肠Roux?鄄Y吻合术。④肝外胆管部分缺失：若缺失段较短，切开十二指肠降段外侧腹膜，游离和松动胰、十二指肠以减少张力，再行胆管端端吻合加T管支撑引流;若缺失段较长，则最好直接行胆管空肠Roux?鄄Y吻合术。临床在这种情况下一般常采用胆管空肠Roux?鄄Y吻合，而且以该术式效果最佳。⑵术后早期发现的处理。有部分BDI因各种原因在术中未能及时发现，术后才得以诊断。此应立即行再次手术探查，尽量恢复胆道系统的完整性和通畅性，具体手术方式的选择，应根据损伤类型、距上次手术时间以及局部组织的情况综合考虑。①术后24 h内发现的胆管损伤：此时炎症反应尚轻，局部组织水肿不重，胆管壁组织相对正常，容易修复和重建。具体手术方式的选择原则及操作要求与前述“术中发现的处理”完全相同。②术后24 h后发现的胆管损伤：尤其是48 h后才得以发现者，由于腹腔内局部组织的充血、水肿、炎症等病理改变，往往使BDI的一次性胆道修复重建失败，增加了后期临床处理的困难和风险，此时只能先行近端胆管及腹腔充分引流。若原有腹腔引流管通常，腹腔内漏出胆汁不多，腹膜炎体征不重，可以继续保守治疗，反之则应及时手术引流。待3~6个月炎症水肿完全消退后再行二期胆管修补或胆道重建。⑶术后晚期发现的处理。有些BDI因各种原因于术后1个月，甚至数月或数年才得以确诊。此主要见于术中BDI不重，术后恢复顺利，或术后少量胆漏经非手术治疗治愈者。常见原因多为手术时胆管壁部分被结扎或缝扎，胆管壁小的裂伤，或LC电凝、电切产生的热效应引起的胆管壁灼伤。主要的病理基础是胆管瘢痕性狭窄致梗阻性黄疸。对这类患者的治疗，胆道修复重建常用的有狭窄段胆管切除吻合加T管支撑引流术和胆管空肠Roux?鄄Y吻合术，但临床应以胆管空肠Roux?鄄Y吻合术效果最为理想，手术的关键在于预防术后再狭窄，因此手术时要求必须彻底切开或切除瘢痕性狭窄段胆管，妥善运用胆管整形，高质量完成高位、大口径胆肠吻合。为确保胆道修复重建的成功，术中应注意以下几点：①手术中要彻底切除胆管壁瘢痕组织，完全显露近端胆管健康组织，整形修复后在健康组织上吻合。②胆肠吻合血供良好，手术以胆肠端侧吻合为佳，且断端胆管不能游离过长。③胆肠吻合要力争以可吸收线行黏膜对黏膜的精确吻合;若以丝线吻合，线结必须打于吻合口外，以防后期结石形成。④吻合口应无张力，必要时可将吻合口旁肠壁与肝门区组织一边缝合一针结扎，以减少吻合口张力。⑤预防胆肠吻合口狭窄的重要环节是建立一个足够大的Roux?鄄Y吻合口，因此胆管扩张不明显者，吻合口易于再狭窄，手术时可适当纵行切开胆管近端以扩大吻合口。⑥吻合口内支撑引流，对于胆管直径<1 cm者，应于吻合口置支撑引流管，支撑引流的时间应在9个月以上[4]。【参考文献】　　[1] De Wit LJ， Rawns EA， Goume DJ. Surgical management of iatrogenic bile duct injury[J]. Scand Gastroenterol Suppl，1999， 230(2)：89-94.　　[2] 罗华友，杨家印，程若川. 医源性胆管损伤的处理[J]. 腹部外科，2003，16(4)：235-236.　　[3] 何振平. 损伤性胆管狭窄的手术处理[J]. 中国实用外科杂志，2002，22(4)：201-203.　　[4] 李祥，顾明，邱红根，等. 医源性胆管损伤的原因及处理体会[J]. 中华普通外科杂志，2003，18(5)：268-269.