胰十二指肠切除术后胰瘘影响因素探讨

胰十二指肠切除术后胰瘘影响因素探讨作者：胡朝理，靳红义，邱新光    作者单位：郑州大学第一附属医院 普通外科，河南 郑州 450052    【摘要】  目的 探讨胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)后胰瘘(pancreatic fistula，PF)发生的影响因素及预防措施。方法 回顾分析134例PD病例的临床资料，探讨PF发生的影响因素。结果 术后PF发生率14.2%(19/134)。单因素分析显示，原发疾病、术前胆红素、胰腺质地、胰管直径、胰肠吻合方式、术后生长抑素治疗是PF发生的相关因素；多因素分析表明，胰腺质地、术前胆红素水平、胰肠吻合方式为影响PF发生的独立危险因素。结论 胰腺质地、术前胆红素水平、胰肠吻合方式是PD后PF发生的主要影响因素。术中运用胰肠捆绑式吻合，精细操作，是降低PF发生的关键。    【关键词】  胰十二指肠切除术；胰瘘；影响因素    胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头及壶腹周围良恶性肿瘤的常规术式，近年来手术死亡率虽已有显著下降，但术后并发症发生率仍高达40%~60%[1]。胰瘘(pancreatic fistula，PF)为最常见的并发症，发生率为0%~25%[1-2]，常可致腹腔感染或出血，是导致PD术后早期死亡的最常见原因[1]。本文拟对我院1997年6月至2007年8月间134例PD患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨胰瘘发生的影响因素及其预防措施。1　 资料和方法    1.1　 一般资料　 本组134例，男73例，女61例， 年龄31~68岁，平均55.6岁。原发疾病：胰头癌48例，十二指肠肿瘤15例，壶腹部癌26例，胆管下段癌45例。术前合并糖尿病17例，合并冠心病16例。    1.2　 手术方法　 行标准胰十二指肠切除术81例，保留幽门的胰十二指肠切除术53例。消化道重建均采用Child术式。胰空肠吻合方式：传统套入式端端吻合42例，共缝两层，即胰-空肠全层间断缝合及胰被膜空肠浆肌层间断缝合。捆绑式胰肠吻合92例，按彭淑牖等[2]报道的方法进行吻合。两种吻合方式中，胰管内均置入引流管行外引流或肠腔内引流。    1.3　 术后处理　 术后补液、维持水电解质及酸碱平衡。本组病例术后均给予TPN营养支持，44例术后应用奥曲肽，用量为术中皮下注射0.1~0.2 mg，术后每8 h皮下注射0.1~0.2 mg，维持7～9 d。胰管外引流者，若无胰瘘，术后2周左右拔除引流管；若有胰瘘，待胰瘘愈合后拔除引流管。    1.4　 胰瘘判断标准  ①术后3 d腹腔引流液中淀粉酶浓度超过正常血清淀粉酶浓度3倍，24 h引流量大于50 ml，持续7 d以上。②放射学造影证实有胰瘘。    1.5　 统计学方法  应用SPSS10.0软件对数据进行统计学处理。计量资料先转化为计数资料，计数资料采用?字2检验或者Fisher精确检验。将可能与PF发生有关的17个因素先进行单因素分析，将有统计学意义的变量再引入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，选入变量的检验水准为0.05，剔除变量的检验水准为0.1，采用向后逐步回归法进行分析。2 　结果     2.1  术后并发症  134例患者中，19例术后出现胰瘘，其他并发症包括胃排空延迟(27例)、腹腔出血(13例)、腹腔感染(36例)、切口感染(7例)、胆瘘（15例），并发症总发生率为49.3%(66/134)。1例患者因胰瘘并发腹腔大出血死亡，1例患者因胰瘘并发腹腔感染、败血症死亡。2例患者因术后腹腔出血死亡，总死亡率2.98%(4/134)，胰瘘相关死亡率10.9%(2/19)。    2.2  单变量分析  单因素分析表明，原发疾病、术前胆红素、胰腺质地、胰管直径、胰肠吻合方式、术后生长抑素治疗是胰瘘发生的相关因素(见表1)。    2.3  多变量分析  通过多变量分析，有3个变量进入Logistic回归模型，即胰腺质地、术前胆红素及胰肠吻合方式。因而我们认为胰腺质地、术前胆红素及胰肠吻合方式为本组PD术后胰瘘发生的独立危险因素(见表2)。    2.4  胰瘘的处理与转归  19例胰瘘患者均由术后吻合口引流量及引流液淀粉酶测定确诊，6例并发腹腔出血，12例合并腹腔感染，除2例死亡外，其余均经保守治疗后痊愈。保守治疗包括合适引流，应用生长抑素及敏感抗生素和抗真菌药等。3  讨论     本组PD术后PF发生率为14.2%，PF及其继发的腹腔感染和出血增加了PD术后的病死率和并发症发生率，故探讨PF发生的影响因素，对于预防PD术后PF的发生有重要意义。    3.1  胰腺质地与胰瘘  胰腺质软、质脆历来被认为是PF发生的主要危险因素。Lin等[3]总结1 891例PD资料，胰腺实质软者PF发生率为22.6%，而胰腺硬化者无1例发生PF，胰腺实质软是PF发生的独立危险因素(OR=20.4)。Lee等[4]报道303例PD手术，胰腺质地软者PF发生率为20%(11/54)，而质地硬者为5.2%(13/249)，二者PF发生率有明显差异。本组结果显示，胰腺质地软者PF发生率为48.6%，质地硬者为2.4%，二者差异有统计学意义。多因素回归分析结果表明，前者发生PF的风险是后者的22.5倍。其原因可能在于纤维化而质硬的胰腺残端不仅易于缝合，且往往伴有胰腺外分泌功能不全，故术后发生PF的可能性较小。    3.2  术前胆红素水平与胰瘘  Topal B等[5]发现术前高胆红素血症为术后并发症(主要为PF)发生的独立危险因素。程庆保等[6]报道术前中重度黄疸患者(术前最高胆红素水平≥171.1 μmol/L)术后并发症发生率明显升高(OR=7.756)，术前黄疸是术后并发症(包含PF)发生的独立危险因素。本组结果显示术前胆红素水平是PF发生的独立危险因素，与上述观点相一致。其原因目前尚不清楚。但多数学者[1，5，7]不主张术前减黄，因为术前减黄不能降低术后并发症的发生几率，反倒有可能增加与放置支架有关胆道感染并发症的发生。    3.3  胰肠吻合方式与胰瘘  胰肠的捆绑式吻合是彭淑牖发明的一种吻合方式[7]。Peng等[2]在其捆绑式吻合及传统吻合的前瞻性随机对照实验中报道：106例捆绑式吻合无一例发生PF，而对照组111例发生PF 8例(7.2%)，差异有统计学意义(P=0.014)。本组采用捆绑式吻合者PF发生率为9.8%，常规套入式吻合者为23.8%，二者的差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析表明，胰肠吻合方式是发生PF的独立性危险因素。说明捆绑式吻合方法严密封闭了残胰与肠壁之间的缝隙，防止了胰液及胰酶的外渗，减少了PF的发生。    3.4  其他因素与胰瘘  单因素分析结果显示，原发疾病、胰管直径、术后生长抑素治疗是本组PD术后PF发生的危险因素，但都没有进入Logistic 回归模型，故不是独立的危险因素。原发疾病、胰管扩张者PF发生率存在差异可能与胰腺纤维化和质地软硬程度不一致有关。原发疾病是根本因素；胰管直径可能是协同因素，而非独立因素。至于术后生长抑素治疗，据Zeng Q等[8]的系统综述表明：生长抑素及其类似物的应用并不能明显减少术后PF的发生。说明生长抑素应用不是PF发生的独立危险因素。    综上所述，胰腺质地、术前血清总胆红素水平以及胰肠吻合方式是PD术后PF发生的主要危险因素。对于胰腺质地软及术前血清总胆红素水平高者，应精细施术，减少局部脏器组织的过度损伤；尽量采用捆绑式吻合，注意保持胰肠吻合口的完整。这是降低PD术后PF发生的关键。【参考文献】[1] 黄志强. 胰十二指肠切除术[M]//黄志强. 胆道外科. 济南：山东科学技术出版社，1998：836-855.[2] Peng SY， Wang JW， Lau WY， et al. Conventional versus binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg，2007，245(5)： 692-698.[3] Lin JW， Cameron JL， Yeo CJ， et al. Risk factors and outcomes in postpancreaticoduodenectomy pancreaticocutaneous fistula[J]. J Gastrointest Surg，2004，8(8)：951-959. [4] Lee SE， Yang SH， Jang JY， et al. Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy： a comparison between the two pancreaticojejunostomy methods for approximating the pancreatic parenchyma to the jejunal seromuscular layer： interrupted vs continuous stitches[J]. World J Gastroenterol，2007，13(40)：5351-5356.[5] Topal B， Aerts R， Hendrickx T， et al. Determinants of complications in pancreaticoduodenectomy[J]. Eur J Surg Oncol， 2007，33(4)：488-492.[6] 程庆保，张柏和，张宝华，等. 胰十二指肠切除术后早期并发症危险因素分析[J]. 中华普通外科杂志，2005，20(11)：684-685.[7] 彭淑牖，牟一平，江献川，等. 胰断端空肠浆肌鞘内套入吻合术(附11例报告)[J]. 中国实用外科杂志，1996，16(10)：12.[8] Zeng Q， Zhang Q， Han S， et al. Efficacy of somatostatin and its analogues in prevention of postoperative complications after pancreaticoduodenectomy： a meta?鄄analysis of randomized controlled trials[J]. Pancreas，2008，36(1)：18-25.