食管、贲门癌伴门静脉高压症的外科治疗

食管、贲门癌伴门静脉高压症的外科治疗作者：高宗礼，林擎天    作者单位：上海交通大学附属第六人民医院 心胸外科，上海 200233    【摘要】  目的 分析15例食管癌贲门癌伴门静脉高压症的外科治疗体会。方法 15例中根据肝功能Child分级Ａ级12例，Ｂ级3例。其中3例行食管癌贲门癌根治同时行脾切除术。15例中5例行食管癌根治颈胃吻合术，10例行左胸弓下食管胃吻合术。结果 15例中1例并发吻合口瘘死亡，14例痊愈出院。其中3例同时行脾切除，病情改善明显。结论 对于食管癌贲门癌伴门静脉高压症患者手术是首选方法；改善肝功能、纠正低蛋白血症及脾功能亢进是关键，合并脾亢者同时行脾切除术。    【关键词】  食管肿瘤；贲门肿瘤；高血压，门静脉；外科手术    我院自1992年5月~2008年2月共手术治疗食管、贲门癌伴肝炎后肝硬化门静脉高压症的患者15例，占同期手术的1.4%。现将临床资料报告如下。1  临床资料    1.1　 一般资料  本组病例中男12例，女3例。年龄45～70岁，平均61.9岁。食管癌患者7例，贲门癌患者8例。病史半月～半年。主要症状：进食梗阻13例，胸骨后疼痛1例，呕血、黑便1例(均为贲门癌)。有肝炎病史13例，肝炎病史最长45年，另2例入院后检查发现。根据胃镜、ＧＩ、Ｂ超及实验室检查确诊，均为乙肝后肝硬化引起的门静脉高压，其中合并食管静脉曲张8例。肝功能Child分级：Ａ级12例，Ｂ级3例。脾脏肿大Ⅰ级12例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。Ⅱ、Ⅲ级脾肿大患者均有脾亢，尤以Ⅲ级巨脾为重。    1.2　 术前准备  除按食管癌贲门癌术前准备外[1]，口服或静脉使用保肝护肝药，如极化液、谷胱甘肽、强力宁、茵栀黄等；纠正低蛋白血症及贫血；补充VitC，VitB，VitK，增加肝功能储备， 尽可能使肝功能达到或接近Child Ａ级水平。术后继续加强保肝护肝、支持治疗，使用对肝肾毒性小的药物，注意水电酸碱平衡及呼吸道管理。    1.3　 方法  除Ⅲ级巨脾之贲门癌患者同时采用腹正中切口切除脾，余全部行左后外侧切口手术。食管癌根治右胸三切口颈部吻合5例，左胸一切口弓下吻合2例；贲门癌根治8例。同时行Ⅱ级脾切除2例，Ⅲ级脾切除1例。    1.4　 结果  本组15例手术切除率100%。术后并发吻合口瘘1例，术后20 ｄ因室性心律失常死亡；切口感染1例，合并明显腹水1例。3例同时行脾切除，均痊愈出院，而且脾功能亢进症状明显改善。全组病例无肝性脑病及肝功能衰竭发生。2  讨论    门静脉高压症是世界范围的常见病、多发病，严重影响患者的生存质量，而食管、贲门癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，目前首选治疗仍是手术切除。合并门静脉高压不是手术禁忌证，对此类患者的手术治疗应持积极态度，这不仅能达到治疗肿瘤的目的，同时也达到门静脉高压患者断流手术的目的。我国仅HBsAg阳性患者估计在1亿以上。对肝功能正常的HBsAg患者，手术对其肝功能无明显影响，手术后切口愈合、术后并发症及术后康复与HBsAg阴性患者无明显差别。乙型肝炎、肝硬化、门静脉高压，由于肝脏合成蛋白、凝血因子Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ等减少，VitK吸收障碍，肝素灭活能力下降，手术、麻醉使机体免疫功能进一步降低，术后易出现吻合口瘘、感染、胸腔出血、腹水、肝功能衰竭、肝性脑病等。    2.1  手术时机的选择  本组病例均为癌症患者，不手术同样预后不好，而手术危险性[2]与患者术前的肝功能储备直接相关，目前主要依照肝功能Child分级[3]。本组病例术后虽未见严重肝功能损害及肝功能衰竭，但仍应重视此并发症的发生。患者术前除按食管癌贲门癌常规准备外，提高肝功能储备、纠正低蛋白血症及贫血等非常重要。因此，我们认为[4]：食管癌或贲门癌合并肝炎、肝硬化、门静脉高压症，肝功能Child Ａ级、Ｂ级，心肺肾功能良好的患者可手术治疗，但应充分做好术前准备，努力改善其肝功能，使其基本正常后再行手术。而对积极治疗后肝功能仍未改善者，应尽量缩小手术范围；Ⅱ、Ⅲ级脾肿大患者有脾亢，应同时行脾切除。肝功能Ｃ级、心肺肾功能不良者应列为手术禁忌证。    2.2  围手术期的处理  食管、贲门癌手术后，由于断流，门静脉压力增加，保证了入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞的再生和其功能的改善，并减少了门静脉血向体静脉分流，降低了肝性脑病的危险。但食管癌贲门癌合并肝炎肝硬化、门静脉高压症，手术范围及创伤较大[5]，为降低手术风险，应注意以下几点：?譹?訛术前纠正贫血、低蛋白血症，使ALB>35 ｇ/Ｌ；血红蛋白>90 ｇ/Ｌ，纠正水电酸碱紊乱；保肝护肝、补充VitB，VitC；要提前使用VitK1，因VitK1使用4～6 ｈ后才起作用。?譺?訛保肝药物的应用，改善肝功能。?譻?訛营养支持，必要时补充清蛋白、血浆，尽量纠正低蛋白血症。?譼?訛对脾亢患者，补充维生素K，改善凝血功能，同时纠正贫血，补充血容量。?譽?訛清洁肠道，减少肠源性感染机会。预防性应用抗生素。其中消除腹水、纠正贫血和低蛋白血症应予以特别重视。    2.3  注意术中情况  门静脉高压症患者的腹部和食管下段病理改变很明显，有严重侧支循环的，术中必须细心和耐心操作，否则很容易引起出血。一旦出血，可先压迫控制出血，切忌用止血钳钳夹止血，因为会撕裂更多管壁菲薄的曲张静脉而使出血加重，应在有效吸引的配合下，看清出血部位，细针线缝扎出血点。    2.4  术后处理  ?譹?訛术后补液适当，补液过多易致腹水，补液过少则血容量不足而影响循环稳定及组织灌注；补充足够的白蛋白、新鲜血浆，适当利尿防止腹水形成。?譺?訛监测血浆电解质水平及酸碱平衡情况，及时予以纠正。?譻?訛重视止血药的应用，常规使用止血环酸（PAMBA）200 mg和维生素K1 20 mg静脉注射每2 h×5次，立止血1支静脉注射×1次。?譼?訛使用西咪替丁或雷尼替丁以预防胃黏膜出血。?譽?訛术后避免使用损肝、肾之药物，并保证充分给氧和继续保肝治疗。?譾?訛给予广谱抗菌素预防感染。?譿?訛适当延长禁食时间，注意能量供给，最好使用完全肠外营养。    2.5  术后并发症的处理  ?譹?訛消化道出血：由于患者手术后处于应激状态，导致胃黏膜屏障破坏，可有出血性胃黏膜糜烂和门静脉高压性胃黏膜病变出血的可能，除术前术后常规给予雷尼替丁治疗，有出血患者除止血药外再给予奥美拉唑治疗。?譺?訛吻合口瘘：由于大部分患者均有低蛋白血症，术后可发生吻合口瘘，对颈部吻合口瘘患者给予禁食、营养支持和局部引流换药治疗，多能痊愈。胸内吻合口漏则较凶险，应及时再次开胸处理，本组1例因发生心力衰竭而死亡。?譻?訛肝性脑病：一旦出现，应及早抢救，如处理不当可导致死亡。静脉点滴谷氨酸钠、谷氨酸钾或精氨酸，低蛋白饮食，联合应用抗生素抑制肠道菌群和灌肠以及应用支链氨基酸以减轻和改善昏迷程度等，有利于氮平衡。?譼?訛脾脏问题：无论何种原因造成的门静脉高压症[6]，均有不同程度的脾脏肿大，同时常有脾功能亢进，表现为白细胞或血小板减少，也可表现为红细胞减少。对于有脾功能亢进的患者，应同时切除脾脏。本组切除脾脏3例，术后较未切除脾脏者病情明显改善，患者的白细胞和血小板逐日增加，贫血得到纠正。【参考文献】[1]　 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗. 现代胸外科学[Ｍ]. 2版.北京：人民军医出版社，1997：125-129.[2] 吴肇汉. 重视肝硬变对外科手术的影响[J]. 中国实用外科杂志，2001，21(10)：577-578.[3] Sabiston DC. 外科学[M]. 北京：科学出版社，1999：1088.[4] 王宇. 门静脉高压症的外科治疗[J]. 中华普通外科杂志，2002，16(7)：389-390.[5] 陈世葆，扬秀疆. 肝硬变手术前后的处理[J]. 中国实用外科杂志，2001，21(10)：584-5785.[6] 孙衍庆. 门静脉高压症[M]. 北京：北京出版社，1997：266-268.