MELD评分对肝移植手术患者预后的预测价值

MELD评分对肝移植手术患者预后的预测价值作者：赖添顺，郭振辉，苏磊，等    作者单位：广州军区广州总医院 1.MICU科；2.ICU科；3.肝胆外科，广东 广州 510010    【摘要】  目的 探讨术前终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分在肝移植治疗终末期肝病早期预后中的预测价值。方法 回顾106例终末期肝病患者行肝移植治疗的临床资料，计算术前MELD评分，根据并发症、死亡检验ROC曲线中最佳曲线Youden指数最高时的MELD截断值进行分组，并对各组早期并发症发生率和生存率结果进行分析。结果 本组106例肝移植患者中各种严重并发症发生率为29.25%，住院28 d和术后3个月生存率分别为90.57%和89.62%；非并发症组、并发症组以及生存组、死亡组的MELD评分均值分别为12.00、21.19和13.28、28.27，其MELD分值差异有统计学意义（P<0.01）；评价并发症的ROC曲线下面积为0.24±0.05（P<0.01），死亡检验ROC曲线下面积为0.87±0.06（P<0.01），死亡检验ROC曲线You den指数最高时的MELD截断值分别为18.42和27.15；与MELD≤18.42组相比，18.42～27.15组和≥27.15组两组的并发症发生率、死亡率均显著增加（P<0.01）。结论 终末期肝病患者术前MELD评分分值越高，肝移植后早期严重并发症发生率和死亡率越高；MELD分值对行肝移植术的患者发生严重并发症的预测效果较差，但对死亡的预测效果较好；高分值MELD（≥27.15）是预测肝移植患者术后高并发症发生与死亡的较好指标。    【关键词】  肝移植；终末期肝病模型；并发症；死亡率；预测价值1  资料和方法    1.1  临床资料  回顾性分析我院自2003年8月至2007年11月间行肝移植手术肝病患者106例，已排除再次肝移植手术、血型不合、移植后90 d内肿瘤复发、急诊肝移植手术前无MELD评分结果的患者。其中，男90例，女16例，年龄20～77岁，平均年龄（49.68±10.03）岁，主要为肝硬化86例，其中乙型肝炎后肝硬化合并肝癌58例，乙型肝炎后肝硬化晚期20例、丙型肝炎肝硬化晚期4例、酒精性肝硬化晚期3例及胆汁性肝硬化晚期1例。其余非肝硬化者20例，为单纯肝癌15例、慢性重型乙型肝炎5例。其中肝癌均为T1M0N0期。    1.2  方法  患者行经典或改良原位肝移植术，术后入ICU监护、治疗；术中及术后常规应用甲基泼尼松龙+普乐可复(FK506)+骁悉三联免疫抑制剂治疗；根据病情和检测结果，补充白蛋白、球蛋白和凝血因子。病情稳定后转入专科病房，出院后按常规随访。    1.3  检测指标与分组  MELD评分指标取自患者术前最近一次实验室检查结果。包括血胆红素、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)、血肌酐。MELD评分公式为：MELD分值=3.8×loge[胆红素(mg/dl)]+ 11.2×loge(INR)+9.6×loge[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因：胆汁性或酒精性0、其他1)。按照上述标准对肝移植患者进行MELD评分。同时，观察肝移植围手术期并发症、28 d死亡率并随访肝移植患者3个月。    取死亡ROC曲线中不连续的两个Youden指数最高时的MELD截断值，分别为18.42和27.15，将106例患者分为≤18.42（n=61）、18.43～27.14（n=24）、≥27.15（n=21）3组；分别计算其并发症发生率和28 d、3个月存活率的标准。    1.4  统计学方法  本组资料数据以均数±标准差（x±s）表示。本组资料使用SPSS13.0进行统计，计数资料比较采用Chi-squared检验，计量资料比较采用两独立样本非参数检验。P<0.05表示差异有统计学意义。2  结果    2.1  肝移植患者术后的并发症和预后  本组106例肝移植患者中发生各种严重并发症31例，发生率为29.25%，主要严重并发症包括急性心衰、腹腔出血、感染、急性肾功能衰竭等。在严重并发症患者中，住院28 d内死亡10例，28 d生存率为90.57%；术后1～3个月死亡1例，术后3个月生存率为89.62%；死亡平均时间为（7.73±6.36）d。    2.2  肝移植患者术前主要影响指标与围手术期并发症和预后的关系  并发症组中，血胆红素、INR、血肌酐均显著高于非并发症组，二者的MELD分值差异显著；死亡组中，血胆红素、INR、血肌酐也显著高于非并发症组，二者的MELD分值差异有统计学意义（见表1）。    2.3  ROC曲线检验  并发症发生率的ROC曲线下面积为0.24±0.05（P＝0.000）；90 d死亡发生率的ROC曲线下面积为0.87±0.06（P＝0.000）。而死亡ROC曲线显示MELD截断值为18.42时，敏感性为0.80，Youden指数为0.654；截断值为27.15时，敏感性为0.70，Youden指数为0.648（见图1）。    2.4  MELD评分对肝移植患者围手术期并发症与预后的影响 　MELD≤18.42、18.43～27.14、≥27.15 3组的并发症发生率分别为27.88%、16.67%和47.62%；三组28 d、3个月生存率分别为96.72%、95.83%、66.67%与96.72%、95.83%、61.90%。与MELD≤18.42组相比，18.43～27.14组与≥27.15组并发症发生率、28 d死亡率、3个月死亡率均显著增加（P均为0.000）；与18.43～27.14组相比，≥27.15组并发症发生率、28 d死亡率、3个月死亡率也均显著增加（组间P分别为0.009、0.000和0.000）（见表2）。    不同MELD分值对移植后90 d内死亡率的预测价值（包括敏感性、1-特异性及Youden指数）见图2。图2显示，当MELD截断值为18.42时，敏感性为0.80，Youden指数为0.654；截断值为27.15时，敏感性为0.70，Youden指数为0.648。两截断值时，Youden指数最高，故取MELD分值18.42、27.15（即图中Youden指数的后两个峰值时的MELD分值）作为分组标准。3  讨论    长期以来终末期肝病缺少特异的根治办法，肝移植为终末期肝病的治疗提供了一个有效的手段。但终末期肝病所存在的肝功能障碍可导致系统性的病理生理改变，患者一般情况和各脏器功能普遍较差；同时，肝移植作为一种特重大手术，具有技术复杂、时间长、出血多等特点，导致术后存在较高的严重并发症和死亡发生率[6-7]。本组106例患者中，围手术期的严重并发症高达29.25%，严重并发症以急性心衰、腹腔出血、感染、急性肾功能衰竭为主，而以上并发症与终末期肝病患者术前存在的容量分布异常、凝血障碍和肝肾综合征，手术中的出血与扩容不当或血管吻合等因素密切相关。本组患者中，住院28 d和术后3个月的生存率分别为90.7%和89.6%，术后1～3个月只死亡1人，显示严重并发症患者具有较高的死亡率，且集中于术后28 d内，尤其是术后1周左右；术后出现严重脓毒症并发多器官功能障碍综合征（multiorgan dysfunction syndrome，MODS）是其主要死亡原因。    既有的研究和本组患者的观察结果均提示肝移植术后存在较高的严重并发症和死亡发生率，且与术前患者存在的容量分布异常、凝血障碍、肝肾综合征及术后出现严重脓毒症并发MODS有关。MELD评分系统采用血清胆红素、INR、血肌酐和肝病原发病因作为参数进行量化得出分值。其中，血清胆红素水平、INR分别反映肝脏的排泌功能和合成功能；血肌酐反映肾功能，间接反映是否存在肝肾综合征。因此，MELD评分系统可客观而量化地反映肝、肾功能状态，而肾功能是肝病患者预后的一个独立影响因素[8]。本组肝移植患者中，与非并发症和生存患者相比，术后出现并发症和死亡患者的血清胆红素水平、INR和血肌酐水平比均显著升高；非并发症、生存组与并发症、死亡组的MELD评分差异非常显著。由此可见，肝移植术后的并发症和死亡等预后与患者术前的肝、肾功能状态密切相关；同时也显示，MELD评分系统对肝移植术后发生并发症和死亡可有较好的预测价值。    为确定术前MELD分值预测肝移植患者术后并发症与死亡发生的敏感度和特异度，国内外已有研究采用不同的方法以确定术前MELD评分与预后相关性的MELD界值，研究均提示术前高MELD评分者预后差，但有关MELD评分高限的标准仍未有统一[4-5，9]。本组患者以并发症发生与死亡分组计算MELD分值，结果显示并发症与死亡发生于移植前的MELD高分值者；其中，并发症组与死亡组MELD评分均数分别为21.19和28.27。本研究进一步通过评价并发症发生率的ROC曲线下面积仅为0.24±0.05，而死亡的ROC曲线下面积为0.87±0.06（P<0.01），可见使用MELD分值系统预测并发症的发生率效果较差，而MELD分值系统对死亡发生率的预测效果较好。不过，由于死亡例数较少，其对死亡发生的预测效果仍有待于下一步大样本的观察、检验。    根据连续变量的评分系统分值的敏感度和特异度计算Youden指数，制定Youden指数曲线可反映评分系统的诊断、预测价值，其值越大诊断、预测价值越好[10]。本实验进一步发现评价死亡率的ROC曲线中当MELD截断值为18.43和27.14时，其You-den指数分别达到两个高值0.654和0.648，故本研究以MELD≤18.42、18.43～27.14、≥27.15作为分组的截断值。MELD 18.43～27.14组与≤18.42组的并发症发生率仅为16%～30%，但差异有统计学意义（P<0.01），且二组存活率均在95%以上，其统计学差异显著（P<0.01）。而MELD≥27.15组并发症发生率高达47.62%、90 d生存率仅61.90%，差异均有统计学意义。这显示以高分值MELD（≥27.15）预测肝移植患者术后并发症与死亡发生有更高的敏感度和特异度。    综上所述，行肝移植治疗的终末期肝病患者存在较高的严重并发症和死亡发生率；MELD可客观而量化地反映术前肝、肾功能状态，其对术后发生并发症的预测能力较差但对死亡的预测能力较好； 而MELD分值≥27.15可作为终末期肝病患者行肝移植治疗发生严重并发症和死亡的预警值。高分值MELD（≥27.15）是肝移植患者术后并发症发生与死亡的较好预测指标。【参考文献】[1] Kamath PS， Wiesner RH， Malinchoc M， et al. 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