腹腔镜巨脾切除的适应证与外科疗效分析

腹腔镜巨脾切除的适应证与外科疗效分析作者：张维建，蒋飞照，屠金夫，等    作者单位：温州医学院第一附属医院 腹腔镜外科中心，浙江 温州 325000    【摘要】  目的 探讨腹腔镜巨脾切除的适应证与手术疗效。方法 对23例腹腔镜巨脾切除病例与53例腹腔镜普通大小脾脏切除及35例开腹巨脾切除病例的手术疗效进行比较。结果 本组腹腔镜巨脾切除23例，其中3例同时行腹腔镜巨脾切除伴贲门周围血管离断术，9例同时行胆囊切除术，无手术死亡，其中2例中转开腹。巨脾组和普通组相比，手术时间长[（142±29）min vs （92±18）min]和术中出血量多[（540±90）ml vs （210±80）ml]（P均＜0.05），术后住院时间、腹腔引流置管时间、术后并发症和中转开腹率方面没有差异。巨脾组与开腹组相比，术后腹腔镜引流置管时间[（4.7±0.5）d vs （7.7±0.9）d]和术后住院时间[（5.7±0.5）d vs （8.4±0.9）d]短，术后并发症少（4.3％ vs 11.4％）（P均＜0.05），但术中出血和手术时间差异没有统计学意义。结论 腹腔镜巨脾切除术安全可行，近期疗效良好。    【关键词】  腹腔镜；巨脾；脾切除术；贲门周围血管离断术    随着外科观念的改变和腹腔镜技术的成熟与完善，腹腔镜脾脏切除术逐渐成为外科常规治疗术式，我院自1992年开展腹腔镜手术以来，对外科高难度腹腔镜手术进行了尝试并获得成功[1-2]，现对我院开展的腹腔镜巨脾切除经验及近期疗效进行总结。1  资料和方法    1．1  临床资料  2000年1月～2007年12月我院共行腹腔镜脾脏切除76例（其中腹腔镜巨脾切除23例），其中男33例，女43例，年龄24～63岁，平均43.4岁，其中特发性血小板减少性紫癜35例，肝硬化脾功能亢进28例，脾脏囊肿7例，遗传性红细胞增多症2例，自身免疫性溶血性贫血1例，脾脏淋巴瘤1例，脾脏血管瘤1例，脾脏错构瘤1例。其中脾脏最大径≥20 cm的腹腔镜脾脏切除23例，包括肝硬化脾肿大19例，脾脏囊肿4例。脾脏最大径<20 cm的腹腔镜脾脏切除53例。为便于比较，我们回顾总结了同期进行的35例开腹巨脾切除的临床资料。三组在年龄、性别、术前伴发疾病等方面不存在统计学差异。    1．2  手术方法  采用左前侧腹壁手术径路四孔法腹腔镜脾脏切除[1]，患者头高脚低右侧倾斜75°～90°卧位固定，剑突与脐连线中下1/3左旁开腹直肌外缘建立观察孔，左锁骨中线平观察孔建立主操作孔，剑突下3 cm左旁开腹直肌外缘、左腋中线平观察孔建立副操作孔，使操作孔呈“L”型。挑起脾脏下极，超声刀离断脾结肠韧带，将脾脏向内翻转，离断脾肾韧带直至脾上极左侧，然后向后推开胃，挑起脾脏上极，暴露脾胃韧带和脾膈韧带，予以离断。切断脾蒂周围组织后腔内切割闭合器4.5 cm Endo-GIA离断脾蒂，完成脾脏切除，将脾脏装入标本袋，将左腋中线副操作孔切口适当扩大取出脾脏，常规放置脾窝引流管。如脾动脉较好暴露，可游离并予以可吸收钛夹钳夹再行脾脏切除。    1．3  统计学方法  将巨脾切除病例与普通大小脾脏切除病例及同期开腹巨脾切除病例的临床资料及近期随访结果进行比较。用SPSS13.0统计软件包，采用?字2检验比较组间差异。2  结果    腹腔镜巨脾切除组（巨脾组）和腹腔镜普通大小脾脏切除组（普通组）均没有手术死亡病例，开腹巨脾切除组（开腹组）死亡1例。在术后并发症方面，巨脾组脾脏切除后并发腹腔出血1例（4.3%），普通组脾脏切除后并发穿刺孔出血1例（1.9%）；开腹组脾脏切除后出现并发症的有4例（共占11.4%，腹腔出血、腹腔感染、胰漏和结肠损伤各1例）。三组的其他结果比较详见表1。3  讨论    自1991年开展腹腔镜脾脏切除术以来，该手术方式以其手术创伤小、住院时间短、术中出血少、术后恢复快及术后生活质量良好深受好评，并得到广泛开展。早期腹腔镜脾切除术主要应用于血小板减少性紫癜患者的脾脏切除，但随着腹腔镜技术的提高和腔镜器械的改进，对于任何开腹手术的脾脏切除均可在腹腔镜帮助下顺利完成，且腹腔镜脾脏切除可同时进行其他手术操作，如胆囊切除、胆道探查、贲门周围血管离断等高难度手术[3]。本组9例同时行胆囊切除术，3例贲门周围血管离断术，2例胆囊切除加胆总管切开取石一期缝合术。    通常把脾脏长径≥20 cm或质量>1 000 g的脾脏称为巨脾[4]。但在临床取脾过程中，脾脏组织和脾血的吸取流失，对于脾脏质量的估计往往偏小。因此主要以术前影像学数据如CT或B超检查提示脾脏的长径大于等于20 cm为依据来判断。对于巨脾或超大巨脾的腹腔镜切除，由于其左上腹空间的限制、周围脏器的粘连松解、脾周韧带的暴露和脾蒂的处理，往往给手术带来很大的难度，中转开腹率较高，主要原因是术中大出血及脾脏周围韧带松解、脾蒂处理等增加了手术难度。国外报道腹腔镜脾脏切除的中转开腹率波动很大，从5.3％到46.7%不等，其影响因素有术者的技术、脾脏大小、基础疾病、肥胖及患者特点等[5]。文献报道腹腔镜巨脾切除中脾脏>27 cm的出血量和中转开腹率高于脾脏<15 cm的病例[6]。本研究中腹腔镜巨脾切除组的术中出血[（540±90）ml vs （210±80）ml]和手术时间[（142±29）min vs （92±18）min]明显大于普通组，在中转开腹率（8.7％ vs 1.9％）、术后并发症的发生率（4.3％ vs 1.9％）、术后住院时间[（5.7±0.5）d vs （4.3±0.2）d]上两者没有统计学差异。术中除脾脏周围韧带分离和取脾给手术带来一定的难度外，并没有明显增加手术并发症，术后患者的恢复情况也令人满意。术中解剖允许，可先将脾动脉游离后可吸收钛夹钳夹，减少脾脏容血量因而减少体积，增加手术空间。准确有效的推拖拉顶脾脏和逐步合理的分离脾周韧带，可减少术中出血，给脾脏游离带来事半功倍的效果，对于脾蒂的处理，不要过分依赖切割闭合器，部分病例仍需要适当缝扎加固。术中并不需拘泥于固定的模式，先处理容易分离的部位，这样往往带来豁然开朗的效果。因此我们认为脾脏大小并不是腹腔镜手术的决定因素，一般来说患者的心肺情况能够耐受气腹影响及腹腔镜特有的要求，加上熟练的腹腔镜操作技术，巨脾腹腔镜切除是安全可行的。对于脾脏周围粘连严重或脾脏活动度较差而难以顺利将脾脏内翻游离脾窝的，或术中出现了难以在腹腔镜下处理的并发症如大出血等，及时中转开腹应该是明智的选择。本组2例中转开腹的原因分别是术中大出血和脾脏周围炎症粘连带来的分离困难。因此对于巨脾切除应严格掌握其适应证。    本组所有病例均在完全腹腔镜下进行，与同期的开腹巨脾切除病例相比，术后腹腔引流置管时间[（4.7±0.5）d vs (7.7±0.9) d]和术后住院时间[（5.7±0.5）d vs (8.4±0.9)d）]短，术后并发症少（4.3％ vs 11.4％）（P均＜0.05），但术中出血和手术时间差异没有统计学意义，与文献报道的相符[7-9]，真正体现了腹腔镜手术的微创和良好的手术疗效。腹腔镜脾脏切除手术是一种技术要求很高的外科操作，需要熟练的腹腔镜基础和经验。腹腔镜巨脾切除由于脾脏肿大，增加了手术难度，但其手术安全性和疗效是令人满意的。    门静脉高压症因脾脏肿大和血管极度曲张，一直以来被视为腹腔镜的禁忌证，我们对其进行了初步尝试。由于腹腔镜能更好地暴露贲门周围结构，利用超声刀紧贴胃底、贲门和食管下段离断进入该区域的静脉，完全游离贲门周围，联合手术并没有增加手术并发症和手术风险。本组1例由于术后肝脏功能不全和血小板较低，出现脾窝创面的渗血，予以输血止血后痊愈，余2例恢复良好。由于临床病例较少，对于腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术的病例选择和临床经验有待于进一步的总结和改进。【参考文献】[1] 郑晓风，蒋飞照，张启瑜. 腹腔镜脾切除术七例[J]. 中华肝胆外科杂志，2004，10(5)：349-350.[2] 蒋飞照，屠金夫，尤和谊，等. 腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(2)：103-104.[3] 李索林，左长增，余增文，等. 内结扎法腹腔镜巨脾切除联合选择性贲门周围血管离断术[J]. 中国微创外科杂志，2007，7(1)：20-22.[4] Smith L， Luna G， Mera AR， et al. Laparoscopic splenectomy for treatment of splenomegaly[J]. Am J Surg，2004，187(5)：618-620.[5] Delaitre B， Champault G， Barrat C， et al. Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases， study of 275 cases， French Society of Laparoscopic Surgery[J]. Ann Chir，2000，125(6)：522-529.[6] Pugliese R， Maggioni D， Scandroglio I， et al. Splenectomy in haematologic diseases， clinical indications and surgical technique[J]. Chir Ital，2005，57(3)：283-291.[7] Owera A， Hamade AM， Bani Hani OI， et al. Laparoscopic versus open splenectomy for massive splenomagaly： a comparative study[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tach A，2006，16(3)：241-246.[8] Winslow ER， Brunt LM. Perioperative outcomes of laparoscopic verses open splenectomy： a meta-analysis with an emphasis on complications[J]. Surgery，2003，134(4)：647-653.[9] Heniford BT， Park A， Walsh RM， et al. Laparoscopic splenectomy in patients with normal-sized spleens verses splenomegaly： dose size matter?[J]. Am Surg，2001，67(9)：854-857.