肝囊腺癌的细针吸取细胞学诊断及文献复习

肝囊腺癌的细针吸取细胞学诊断及文献复习作者：王利霞，施红旗，朱寿田    作者单位：金华市中心医院，浙江 金华 321000    【摘要】  目的 探讨肝内胆管囊腺癌的穿刺方法，结合文献复习并总结其术前细胞学诊断特点。方法 2例肝脏囊实性占位患者在B超引导下行细针吸取细胞学(fine needle aspiration cytology，FNAC)检查，抽取囊液离心涂片，实质区吸取组织颗粒涂片，常规HE染色，部分吸取组织制作细胞蜡块，切片行HE染色及黏液AB染色，光镜观察，并与术后组织切片对照。结果 2例患者均未出现出血、感染等并发症，两者均抽出多量淡咖啡色及淡黄色黏稠液体，囊液未找到肿瘤细胞;实质区穿刺涂片细胞丰富，上皮细胞形成团状或乳头状，核大深染、重叠拥挤，可见细胞异型。细胞蜡块切片可见腺管状、乳头状、团状的腺上皮，细胞排列杂乱无极性，AB染色显示背景及胞质内淡蓝色黏液的存在。结合影像学及临床资料，2例FNAC诊断考虑为胆管黏液性囊腺癌(例1结合细胞蜡块切片考虑黏液性乳头状囊腺癌)。穿刺诊断与术后组织切片基本一致。结论 结合影像学及临床资料，B超引导下的肝脏FNAC是术前诊断肝囊腺癌的一种安全有效的检查方法，制作细胞蜡块有利于诊断的进一步完善。有关肝囊腺癌与囊腺瘤的FNAC的鉴别有待进一步积累资料。    【关键词】  肝胆管;囊腺瘤;细针;细胞学;细胞蜡块    Fine needle aspiration cytology of hepatobiliary cystadenocarcinoma WANG Lixia， SHI Hongqi， ZHU Shoutian. Jinhua Centre Hospital， Jinhua， Zhejiang 321000　　Abstract Objective To investigate the fine needle aspiration cytology (FNAC) features of hepatobiliary cystadenocarcinoma. Methods Two cases of hepatobiliary cystadenocarcinoma diagnosed by FNAC were studied. FNA was performed under ultrasound guidance. The smears and cell blocks(CB) of solid portion were made. The smears were stained with routine H&E methods and the slices of CB were stained with H&E and AB methods. The cytologic findings were described and compared with corresponding histological features. Results Neither hemorrhage nor infection were found after the examination. Much glutinous liquid was aspirated in two cases. Abundant cells were observed in the FNAC smears. The cytologic features revealed hypercellular smear， sheets and clusters of cells with some papillary configurations and dysplastic nuclear features. The slices of CB revealed glandular epithelium were irregularly arranged in clusters or papillary clusters. The AB stain showed mucinous background and clusrers of carcinoma cells contained mucoitin sulfate. Two cases FNAC were diagnosed hepatobiliary cystadenocarcinoma which was conformed histologically on the excised specimens. Conclusion FNAC is a safe and effective approach for the diagnosis of hepatobiliary cystadenocarcinoma by a combination of radiologic and clinical findings. CB making is useful in differential diagnosis.　　Key words hepatobiliary; cystadenocarcinoma; fine needle; cytology; cell block　　肝囊腺癌是一种罕见的肝脏恶性肿瘤，其发病率占肝脏恶性肿瘤的0.41%[1]。近年来随着体检的普及，B超及CT扫描技术的完善，特别是影像学引导下穿刺技术的开展，此癌有逐渐增多的趋势[2]。目前国内外的病例报道也增多，但有关肝囊腺癌的术前细针吸取细胞学(fine needle aspiration cytology，FNAC)特点的描述则非常罕见。我们对近期经FNAC诊断并经术后组织学确诊的两例肝囊腺癌的细胞学特点分析并结合文献复习总结，以探讨肝囊腺癌这一罕见肿瘤的细针吸取细胞学的特征。1 材料和方法　　1.1 一般资料 2例病例均为2007年7月在我院就诊的患者。例1，男，52岁，腹胀10余天就诊;例2，女，48岁，患者于8个月前体检发现肝囊肿，近日复查显示右肝巨大囊肿，较前增大面就诊。实验室检查：乙肝标志物均阴性，AFP、CEA均阴性，例1 CA19?鄄9明显升高(235.1 IU/ml)，例2 CA19?鄄9正常，Child分级均为A级，B超均提示以液性为主的混合性团块，CT平扫显示低密度占位影，边缘结节性突起，增强后结节状突起及病灶周围强化。具体情况见表1。　　1.2 穿刺步骤 细针穿刺在B超引导下进行，采用21G×200 mm PTC针(Hakko公司)。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，用穿剌探头定位，局麻直达肝包膜，皮下穿入引导针。B超仪的荧光屏上显示穿剌线，在引导针孔内插入细针，令患者屏气，细针先进入囊性区，嘱患者恢复平静呼吸，拔出针芯，接上10 ml注射器，使形成负压，抽出部分囊液，囊液离心涂片，HE染色及镜检。在超声定位下再次进入高回声团实质区，保持负压，针尖在病灶内小幅度上下提插3～4次，去除负压，迅速拔针，将吸出物推到玻片上涂片2~4张，立即置入95%的乙醇固定;再次吸取，将穿刺针内所有的细胞成分用25%生理盐水乙醇冲洗入试管，离心去上清液，加入3%戊二醛混匀固定，再次离心，加入95%乙醇，混匀，离心，将沉淀物用滤纸包裹，放入包埋盒，常规脱水，制成细胞蜡块，组织切片，分别进行HE染色及黏液AB染色，显微镜观察。2 结果　　2例病例穿刺过程顺利，穿刺后均未出现出血、疼痛、感染等并发症。例1抽出300 ml淡咖啡色黏稠液体，例2抽出500 ml淡黄色黏稠胶冻样液体，两者囊液经离心涂片均未找到肿瘤细胞，囊液培养无细菌生长。再次进入实质区时，均获取较多的细胞成分，吸取物为黄白色粗颗粒豆渣样物，由于吸出物细胞丰富，制作细胞蜡块容易。　　2例吸取物细胞涂片的共同特点是细胞丰富重叠不易涂开，涂片内见成团成片的肿瘤性上皮细胞。肿瘤细胞圆形或柱形，胞浆少、淡染似有黏液，核圆形或卵形，细胞拥挤重叠，核大染色深，核缘不规则，核仁不明显。核分裂象在细胞涂片内不易见到。例1细胞多呈团状排列，可见粗大的组织片断，乳头状小片断，片断外围的细胞高柱状，核圆形或卵形位于基底，胞质含黏液，内部的细胞结构不清，以细胞核重叠而成，部分仍排列成“蜂窝状”，但核大小不均，核染色较深，排列拥挤杂乱。例2细胞成团状或散在分布，“蜂窝状”结构丧失，胞质内似有黏液，核大染色深，核异型及多形，核仁不明显。两例细胞蜡块切片的共同特点是细胞呈腺管状，乳头状、巢状排列，细胞杂乱无极性。例1细胞呈高柱状，胞质丰富含有黏液，核圆形，位于基底，细胞无明显异型性，但细胞排列拥挤凌乱，呈复杂乳头状;例2细胞多呈腺管状团状，胞质淡染含黏液，核大染色深，异型性大，可见巨核，畸形核。黏液AB染色可见癌细胞胞质及背景部分区域被染成淡蓝色，证实细胞内黏液的存在。免疫组化2例肿瘤细胞keratin及EMA均(+)。见图1~4。　　2例细胞学涂片及细胞蜡块切片的镜检图像与术后组织切片相符。例1术后组织病理镜检显示肿块实质区及囊肿壁结节肿瘤细胞排列成多级分支乳头状，细胞杂乱无极性，侵犯浅层间质，门脉右支癌栓形成;例2术后组织病理镜检显示囊壁上皮细胞多层簇状，细胞形成腺管状、团状，少区乳头状，部分区域细胞异型明显，癌细胞向间质内浸润。两者均未见所谓的特殊卵巢基质样间质。3 讨论　　本研究报道的2例病例以腹胀及体检发现占位就诊，影像学上表现以液性为主的囊实性占位，肿瘤标志物除例1 CA19?鄄9明显升高，其余正常。临床术前需与肝脓肿、阿米巴囊肿、错构瘤、转移性癌等鉴别，经相关科室会诊决定，对该2例患者行穿刺检查，考虑到肝脏血供较丰富，为避免出血、感染、胆汁瘘等并发症，采用细针穿刺细胞学的方法。从相关的文献报道可见肝囊腺癌的临床表现差异很大，症状轻重不等，亦可无明显症状，大多表现为腹胀、右上腹疼痛，可触及包块等，多数伴有CA19?鄄9的升高。临床上术前需与肝包虫病、肝脓肿，阿米巴囊肿、先天性囊肿、错构瘤、血管瘤、胆管腺癌伴囊肿形成及囊腺瘤鉴别[3]。穿刺细胞学技术是一种可以在一定程度上达到组织学确诊的方法，由于其简便、安全有效、损伤小、患者易于接受，可以帮助临床及早发现恶性肿瘤及早治疗。文献报道B超引导下行肝脏FNAC检查，诊断良恶性病变的准确性可达到88.8%[4]。肝穿刺活检虽然可获取小块的组织用于切片，但必需采用18G以上的粗针，增加了出血、感染等并发症的发生率。另外肝穿刺活检局限于获取的小块肝组织，而细针穿刺细胞学可在一定范围不同层次上获取细胞，更能涉及到病变的区域，当吸取物丰富时，同样可制作细胞蜡块进行切片。肝脏血供丰富，为避免出血及其他并发症，建议基层医院尽量选择细针吸取。吸取物丰富时制作细胞蜡块，有利于更好地观察细胞形态、排列及进一步的组化染色和免疫组化染色[5]。　　有关肝囊腺癌的FNAC诊断的报道非常罕见。仅有的几篇文献报道肝黏液性囊腺癌的细胞学涂片可见黏液背景及成团的肿瘤细胞，胞质含黏液，细胞异型性大[6]，这与病例2相符; 有报道肝内胆管乳头状癌FNAC的特征包括涂片厚细胞重叠，可见乳头状小片断，细胞核可类似“蜂窝状”，细胞异型不明显[7]，以上特点则与病例1相符。除了这些细胞学特征，我们发现2例患者穿刺时均先吸取多量囊液，此时一定要在B超引导下进入实质区抽吸，保持负压的同时，将穿刺针作小幅度的提插及转动，以获取更多的细胞，我们在2例患者的吸取物涂片上均可见较多的组织颗粒。　　肝囊腺癌的组织起源目前还不清楚，多数学者认为是由肝囊腺瘤癌变而来，文献报道肝囊腺癌中有25%为囊腺瘤癌变而来[8]。因此有学者认为术前通过细胞学鉴别两者仍比较困难[9-10]。文献报道肝囊腺瘤上皮下可见致密而纤细的梭形间质细胞增生，基质增厚，这种特殊的间质为肝囊腺瘤的特征[9]。但肝囊腺瘤细针穿刺涂片上并未发现这种特殊的间质[11]。国内富维军等[12]报道9例肝囊腺癌穿刺物涂片均见腺癌细胞，8例呈乳头状排列。组织学上囊腺瘤与囊腺癌的区别在于细胞异型性、核分裂和间质侵犯。我们认为细胞学上鉴别两者不仅要看细胞的异型性，也要观察细胞排列。当吸取细胞丰富，细胞大小不均，排列杂乱，可见宽广的组织片断或乳头小片断，或细胞形成复层乳头状，是否意味着癌变或倾向于囊腺癌的诊断?另外囊腺瘤具有特殊的间质，而缺乏这种间质的囊腺癌进展较快[3]，是否肝囊腺瘤在癌变过程中伴随该间质的缺失?肝囊腺瘤的细胞学涂片或细胞蜡块切片上是否可能出现该特殊的间质?因为临床遇到的肝囊腺瘤与囊腺癌的病例很少，穿刺细胞学的报道更是少之又少，需进一步累积资料，但肝囊腺瘤有恶变潜能且良性恶性区域可共同存在，因此彻底的手术切除是必须的[8-9]。　　另外肝囊腺癌在细胞学涂片上尚需与卵巢、胰腺、腹膜后来源的黏液性乳头状囊腺癌鉴别，我们主张细胞学医生应参与穿刺的过程，详细了解病史，尽量能够制作细胞蜡块，结合CB切片的免疫组化染色，可以鉴别是否原发肝脏肿瘤[6]。总之结合影像学及临床资料，细针吸取细胞学是术前诊断肝囊腺癌的安全有效的方法。【参考文献】　　[1] Takayasu K， Muramatsu Y， Moriyama N， et al. 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