56例肝门部胆管癌外科治疗体会
发表时间：2010-02-03 浏览次数：613次
56例肝门部胆管癌外科治疗体会作者：李晓鸥，王平，李成林，张宏文，吉敏，杨建武，周立艳，崔彦 作者单位：解放军第306医院 普通外科中心，北京 100101 【摘要】 目的 探讨肝门部胆管癌的诊断方法和外科治疗的疗效。方法 回顾性分析1996年1月至2006年1月间对56例肝门部胆管癌诊疗的临床资料及随访结果。结果 应用B超及MR等多种影像学技术对肝门部胆管癌的定位诊断率100%。56例行手术治疗，其中探查术5例，内、外引流术23例，均于术后2~15个月死亡。切除术28例(50.0%)，行根治性切除24例(42.9%)，中位生存期为29个月，姑息性切除4例，中位生存期为12个月。结论 超声检查联合MRCP能对肝门部胆管癌的定位诊断及评判手术切除有重要价值；根治性切除是改善肝门部胆管癌疗效的重要措施。 【关键词】 肝门部胆管癌；外科手术；治疗 Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma in 56 cases LI Xiaoou， WANG Ping， LI Chenglin， et al. Department of General Surgery， the 306th Hospital of PLA， Beijing 100101 Abstract Objective To explore the therapeautic effect of the diagnosis and effective surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. Methods The clinical data， diagnosis and the result of follow-up in 56 patients with hilar cholangiocarcinoma from January 1996 to January 2006 were analyzed retrospectively. Results Fifty-six patients with hilar cholangiocarcinoma were diagnosed preoperatively by images of ultrasonograpy and MRCP， with 100% of the diagnostic accuracy rate. All cases were subjected to surgical treatment. Twenty-three cases treated with internal or external drainage had survived for 2~15 months. Tumor resection was performed in 28 cases (50.0%)， including radical resection in 24 cases (42.9%)， and the median survival time was 29 months. Four cases received palliative resection had a median survival period of 12 months. Conclusion Ultrasonography plus MRCP has high accuracy in diagnosis of location and stage of the hilar cholangiocarcinoma. Radical resection definitely improves patient’s survival rate. Key words hilar cholangiocarcinoma； surgical procedures； therapy 肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma），又称Klatskin瘤，是指发生于左右肝管、肝总管及其汇合部的恶性肿瘤。解剖部位特殊，临床治疗困难，远期疗效欠佳。近年来，随着影像学技术的进步与完善，肝门部胆管癌的临床检出率明显提高，由于外科技术的进步，手术切除率及术后生存率均有显著改善，但就整体而言，对该病的手术治疗仍无实质进展[1-2]。我院自1996年1月至2006年1月间对56例肝门部胆管癌患者进行手术治疗，现对其进行回顾性分析，为临床治疗方案的选择提供参考。1 资料和方法 1.1 一般资料 本组56例，男40例，女16例，年龄24~83岁，中位年龄53.6岁。临床表现：无痛性梗阻性黄疸（95.2%），上腹隐痛、纳差、乏力(48.8%)，其他症状尚包括皮肤瘙痒、尿黄、消瘦等。本组中2例早期病例院前行ERCP及PTC检查，明确为肝内胆管扩张及肝门部胆管截断征象。56例均行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，均显示肝内胆管扩张在肝门部截断，本组MR对肝门部胆管癌的定位诊断准确率为100%。36例行螺旋CT强化扫描（CTA），显示33例胆管壁增厚，强化明显；肝门部低密度软组织影20例，诊断准确率为91.7%（33/36）；9例门静脉受侵犯，4例门静脉癌栓形成，术中均得到证实。56例均行彩色超声检查，均提示有左/右肝内胆管不同程度的扩张，51例肝门部可见大小不等的低-中回声光团，边界不清，形态不规则，后无声影，诊断准确率91.1%(51/56)。 1.2 临床病理分型 按Bismuth-Corlette分型法，Ⅰ型9例（16.1%）；Ⅱ型18例（32.1%）；Ⅲa型9例（16.1%）；Ⅲb型14例（25.0%）；Ⅳ型6例（10.7%）。术后病理检查显示，乳头状腺癌3例，高分化腺癌20例，低分化腺癌3例，未分化腺癌2例。本组中伴有肝内转移者5例（均为术前检查发现），腹腔转移者6例，多器官转移者1例，淋巴结转移者11例。 1.3 手术方式及并发症 56例进行手术治疗，其中探查术5例（8.9%），各种内、外引流23例（41.1%），手术切除28例（50.0%）。本组切除的28例中，达到根治切除标准的为24例（42.9%）。其中16例行肿瘤及肝外胆管切除，左右肝管或二级胆管与空肠行Roux-Y吻合术，术后出现吻合口漏及肝肾综合征各1例；联合左半肝切除6例，术后出现肝肾综合征1例；联合左半肝+尾叶切除2例，术后出现肝肾综合征及肝脓肿各1例。余4例为姑息性切除（包括切除标本边缘有癌细胞残留）。2 结果 本组围手术期无死亡，出院后随访时间为1~6年。根治性切除者的中位生存期为29.0个月，非根治性切除术者的中位生存期为16.9个月（包括姑息性切除者的中位生存期为12个月；外引流术后者中位生存期为5.5个月；内引流术后者中位生存期为10个月；仅行剖腹探查术者中位生存期为1.8个月）。根治性切除组与非根治切除组术后中位生存期经t检验比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。3 讨论 3.1 早期明确诊断 肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，进行性无痛性梗阻性黄疸仍是该病的常见症状，近90%的患者以黄疸主诉就诊，30%患者在黄疸出现前出现皮肤瘙痒的症状。但黄疸不是早期表现，如Bismuth Ⅲ型肝门部胆管癌只有发展至阻塞对侧肝管时，临床上才可能出现黄疸，众多病例因此而失去手术机会。而且尚有诸多累及肝门区的良恶性疾病亦可呈现梗阻性黄疸，肝门部胆管狭窄、截断或管壁增厚等相似临床表现及影像学特征，胆囊癌伴肝门部胆管侵犯被误认为是Bismuth Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲa型肝门部胆管癌好似最为常见。在改良Bismuth V型肝门部胆管癌，其早期不出现黄疸，仅有亚临床的肝内胆管扩张，若能早期发现并及时手术治疗，效果理想。应用多种肿瘤标志物蛋白芯片诊断系统检测有助于肝门部胆管癌的早期诊断，有研究发现当CA19-9及CA242同时阳性时，敏感性（82.5%）和特异性(82.9%)均较好，可作为肝门部胆管癌的筛查指标[1]。因此，对有非特异性消化道症状，B超发现轻度肝内胆管扩张及CA19-9、CA242异常升高时应高度怀疑胆管癌。 磁共振胆胰管成像（MRCP）是目前比较理想的无创性检查方法，能清晰准确地显示肝门部肿物的部位、范围及梗阻上下端的情况，在MRCP的帮助下，本组MR对肝门部胆管癌的定位和定性诊断的准确率达到100％，目前MRCP已成为B超初筛后的首要检查方法，近5年来临床上MRCP已完全取代诊断性PTC及ERCP[3]，本组中有2例早期病例行ERCP及PTC检查。MRCP亦可提示有无门静脉受侵、肝内及周围淋巴结有无转移等，为术前肿瘤可切除性评估提供了可靠的依据[4]。 3.2 手术治疗方式 3.2.1 胆管癌切除术 肝门部胆管癌的首选治疗方式是手术切除，近年来因诊断和治疗技术的进步，以及积极争取手术切除的治疗理念，使HCC外科治疗水平有了长足进步，目前大型医学专科中心总体切除率为60%~70％，5年生存率为10%~30％[5-6]。血管骨骼化、联合肝叶切除、扩大淋巴结清扫和胆道重建是肝门部胆管癌根治术的主要方面。本组胆管癌切除者常规行肝十二指肠韧带“骨骼化”手术，必要时联合各类肝叶和血管切除技术，使根治切除率达到42.9%。 肝门部胆管癌的根治切除标准是整块切除肿瘤及其周围被侵犯的肝、血管、淋巴及神经等组织，切除标本病理全周切缘显微镜下无残存癌细胞，胆管无癌细胞边缘大于5 mm，否则属姑息性切除。有资料显示，肝叶和肝外胆管切除加受侵门静脉切除重建的疗效与门静脉未受侵而单纯行肝叶和肝外胆管切除的疗效接近[7]。而肝动脉切除后是否需要重建尚存不同看法，有试验研究表明在肝动脉结扎阻断后，有1~2 h短暂的血流中断期，第2小时动脉血供开始恢复，第12小时即能达到阻断前的血液压力。因而推测，单纯阻断肝动脉并不会对肝胆系统带来实质性的损伤[8]。但亦有学者认为在联合肝叶切除的肝门部胆管癌的联合根治术中，由于肝门部的清扫和对肝脏的游离，肝脏周围的动脉交通支多被离断，此时切断肝动脉后交通支的重建与单纯肝动脉结扎或栓塞后肝门区侧支循环可以较快恢复完全不同，侧支循环很难建立，肝脏将要经历较长时间的动脉缺血期，因此肝损害程度较一般结扎和栓塞为重，术后出现严重并发症的情况将大为增加，而肝动脉重建后增加肝细胞的供血和供氧，同时保证了胆管周围血管丛结构，对肝细胞功能的恢复、防治胆肠吻合口漏有重要作用[9]。本组有3例术中联合肝动脉重建，术后肝功能恢复良好，均无明显并发症发生，但未进行肝动脉重建的病例中多数亦无明显并发症发生，故是否需术中联合肝动脉重建尚待进一步总结研究。 3.2.2 姑息性治疗 肝门部胆管癌早期胆管黏膜向胆管近侧浸润性生长，侵犯肝十二指肠韧带的神经、淋巴及血管，并沿神经周围间隙以“跳跃”形式转移，可侵及高位胆管和肝门组织，在肝门区如此狭小的空间里很难做到根治性切除，再加黄疸就诊者多属中晚期，故切除率低，根治性切除率更低，此时只能选择胆道内/外引流术，甚至单纯的剖腹探查。有文献报道[10]，对不能切除的肝门部胆管癌如不行有效的胆道减压引流治疗，患者的平均生存期仅为3个月，死亡原因为胆道梗阻所致的胆管炎和肝功能衰竭，而非肿瘤扩散，这也说明积极的外科治疗的必要性和延长生命的可能性。本组行姑息性胆汁内/外引流者占41.1%，术后平均生存时间为5.5~10个月，延长了生存时间，改善了生活质量，而仅行剖腹探查术者均于术后2个月内死亡。 3.2.3 手术治疗的价值 目前常用的针对实体性肿瘤常用的化疗、放疗、免疫治疗、中医治疗及手术切除等方法均适用于肝门部胆管癌，其另一类比较特殊的治疗手段是建立胆道内引流或外引流通路，以达到解除梗阻的目的，主要包括内镜置管、PTCD及胆肠吻合等。但临床实践表明，肝门部胆管癌对放、化疗等手段均不敏感，免疫治疗及中药调理仅具有辅助治疗价值，而胆道内、外引流联合上述非手术治疗手段虽可使部分病例有效减黄并延缓病情进展，但存在癌灶继续生长，整体病情实质性恶化[11]。而随着治疗理念、手术技术及围手术期处理的进步，对肝门部胆管癌实施根治性切除手术比率已有明显的提高，并发症的发生率亦有显著的降低，术后生存时间明显延长。本组中根治性切除者的中位生存期为29个月，非根治性切除术者的中位生存期为16.9个月，经t检验比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可见，肝门部胆管癌根治术是目前唯一能提高患者术后长期生存率的治疗手段。 目前，对大多数患者而言，重要的是争取达到更好的姑息性效果和更低的并发症发生率。术前通过多种检查手段，特别是MRCP等多种影像技术对肿瘤的可切除性进行评估，客观、恰当地实施手术，既争取根治性切除，又要避免盲目扩大手术范围造成的更大的、不必要的损伤危害，而加强术后内科、中医、中药等综合辅助治疗手段，对改善患者的生存质量也是非常重要的环节。【参考文献】 [1] 李晓鸥，崔彦. 肝门部胆管癌的诊治进展[J].实用医学杂志，2007，4(23)：445-447. [2] Alan W， Alan I， Shiro F， et al. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma[J]. Ann Surg，2005，241(5)：639-702. [3] 黄晓强. 胆管癌的影像学诊断[J]. 临床外科杂志，2006，14(2)：69-70. [4] Park HS， Lee JM， Choi JY， et al. Preoperative evaluation of bile duct cancer：MRI combined with MR cholangiopancreatography versus MDCT with direct cholangiography[J]. AJR Am J Roentgenol，2008，190(2)：396-405. [5] Hasegawa S， Ikai I， Fujii H， et al. Surgical recection of hilar cholangiocarcinoma analysis of survival and postoperative complications[J]. World J Surg，2007，31(6)：1256-1263. [6] Kondo S， Takada T， Miyazaki M， et al. Guidelines for the management of biliary tract and ampullary carcinomas：surgical treatment[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15(1)：41-54. [7] Miyazaki M， Kimura F， Shimizu H， et al. Recent advance in the treatment of hilar cholangiocarcinoma：hepatectomy with vascular resection[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(5)：463-468. [8] 陈晓理，胥楠，李静波，等. 肝胆外科手术中的肝动脉处置问题[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(2)：89-91. [9] 舒晓钢，王国斌，郑启昌. 肝门部胆管癌扩大根治术中肝动脉重建九例分析[J]. 临床外科杂志，2004，12(7)：430-431. [10] Weber A， Landrock S， Schneider J， et al. Long-term outcome and prognostic factors of patients with hilar cholangiocarcinoma[J]. World J Gastroenterol，2007，13(9)：1422-1426. [11] 张永杰. 肝门部胆管癌外科诊疗过程中值得关注的若干问题[J].肝胆胰外科杂志，2007，19(2)：67-69.
