超声引导经皮经肝支架置入在胆道恶性梗阻中的应用

作者：汪涛 田伏洲 蔡忠红 汤礼军 李旭 陈涛 石力　

作者单位：610083 成都，成都军区总医院全军普外中心         【摘要】  目的 探讨超声引导经皮经肝支架置入技术在胆道恶性梗阻中的治疗意义。方法 16例恶性胆道梗阻患者，采用B超引导经皮经肝胆管穿刺置管外引流，并胆道造影后行金属支架置入。结果 胆道支架置入成功率100%，2例术后分别出现胆道及腹腔内出血，保守治疗控制。术后1～4周黄疸消除率87.5%。最短生存时间2个月，最长18个月，中位生存时间6.8个月。6例随访期间出现胆道再梗阻，其中3例经B超引导经皮经肝胆道(PTCD)外引流+胆道冲洗再通，另3例因肿瘤长入，长期PTCD外引流。结论 (1)胆道金属支架减黄效果确切，并能原位恢复胆道的生理连续性；(2)超声介导技术可提高胆道金属支架置入成功率；(3)充分有效的胆汁外引流能减少支架置入的相关并发症，也为胆道再梗阻提出了解决的途径。

    【关键词】  胆道梗阻 支架置入 经皮经肝 超声引导

     Percutaneous transhepatic metallic stent placement for malignant biliary obstruction under ultrasonic guidance

    WANG Tao, TIAN Fuzhou, CAI Zhonghong, TANG Lijun, LI Xu, CHEN Tao, SHI Li. Department of General Surgery, General Hospital of Chengdu Command, Chengdu 610085, China

    【Abstract】  Objective  To explore the effect of percutaneous transhepatic metallic stent placement (PTMSP) on patients with malignant biliary obstruction (MBO) under ultrasonic guidance (UG). MethodsThe clinical data of 16 patients with MBO were analyzed retrospectively. All the patients underwent percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) under UG, and PTMSP was then performed according to cholangiograpy. Results  The successful rate of PTMSP was 100%. Biliary hemorrhage occured in 1 case and abdominal cavity hemorrhage in another after stent placement, but both patients were cured by preservative therapy. Jaundice disappeared in 14 cases (87.5%) within postoperative 4 weeks. The survival time was 2-18 months (average 6.8 months). Biliary reobstruction was found in 6 cases during the followup period, the bile duct was reopened in three of them with the management of PTCD and bile duct flush, and the other 3 cases accepted longterm PTCD. Conclusions  PTMSP is an ideal palliative therapy under ultrasonic guidance for malignant biliary obstruction and effective PTCD can reduce the relevant complications of PTMSP and offer a management for biliary reobstruction.

    【Key words】  Biliary obstruction; Stent placement; Percutaneous transhepatic; Ultrasonic guidance

    姑息性胆道内引流是治疗胆道恶性梗阻的重要手段，可消除黄疸、控制感染、保护肝脏功能和改善症状。与传统外科手术行胆肠吻合相比较，通过介入技术放置胆道支架不仅能有效引流胆汁，更兼有微创、痛苦少、并发症低和住院时间短等特点，且能实现在原位恢复胆道的生理连续性。我们近年对16例胆道恶性梗阻患者实施了B超引导的经皮经肝金属支架置入术，报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料

    多种恶性肿瘤导致胆道梗阻患者16例，男性12例，女性4例，年龄26～78岁，临床上均有不同程度的皮肤、巩膜黄染及肝功异常，血清总胆红素明显升高(104.2～583 μmol/L)。按梗阻部位：高位梗阻(左右肝管汇合平面及以上)2例，其中肝癌、胆囊癌各1例；中位梗阻(肝总管至胆总管中段平面)2例，其中肝癌、胰腺癌各1例；低位梗阻(胆总管下段及以下)12例。本组患者伴有胆道感染6例，陶土便7例，凝血功能异常8例。

    1.2  仪器及材料

    日本Aloka SSD680EX彩超机，探头频率3.5 MHz，MP2411B穿刺架。6F多孔导管(带针芯)，Arrow金属引导丝，COOK自膨式镍钛合金胆道金属支架(ZIV78086.0)，0.035超滑导丝及球囊扩张管。500 mA放射机(3200HGDAR299,SHIMADZU)。

    1.3  方法

    1.3.1  B超引导经皮经肝胆道引流(PTCD under ultrasonic guidance)  目的是通过介入超声技术，建立经皮经肝通道使梗阻胆管与外界相沟通，便于胆道金属支架由体外自此置入。具体操作：平卧，B超明确胆道梗阻部位，选择梗阻平面以上扩张肝内胆管作为穿刺靶点，根据置管方向定位体表穿刺点。局麻后B超引导下进6F导管针，进入靶胆管后拔出针芯，回抽有胆汁迅速置入金属引导丝，B超监视下调整走行，使之向梗阻近端移行，并尽可能接近梗阻部位。之后循导丝走行置入6F PTCD导管，外引流胆汁。

    1.3.2  胆道金属支架置入    先经PTCD引流管造影，准确了解胆道梗阻部位及狭窄段长度，选择与之适应的金属支架。经PTCD管置入0.035超滑导丝，透视下反复调整导丝方向，使之通过胆道狭窄部分，导丝头端应超过梗阻远端10 cm，以免操作过程中滑出。尔后用球囊导管对狭窄段进行扩张，时间5 min，退出球囊导管，送入金属支架推送器，将推送器送达狭窄部，释放支架，可见支架自膨胀，狭窄段以上造影剂逐渐排空。再送入6F导管行外引流，若无异常，术后72 h拔除。

     2  结果

    2.1  B超引导经皮经肝支架置入

    本组胆道支架置入成功率100%。9例经右前支扩张胆管穿刺建立经皮经肝通道，7例经左外下支胆管穿刺建立经皮经肝通道，随后置入胆道支架。其中1例胆囊癌致肝门胆管梗阻，行右肝胆道支架置入并超声介导左肝内胆管PTCD外引流；1例肝癌压迫右肝管行右肝管支架置入；另14例中低位胆道梗阻患者胆道金属支架释放遵循如下原则：支架中点与狭窄中点重合，支架应跨越狭窄两端1.0 cm以上，胰头及壶腹肿瘤患者支架置于十二指肠内长度2～3 cm。

  2.2  并发症

    1例支架置入术后出现胆道出血，表现为PTCD管血性胆汁流出。经胆道持续滴注冰盐水、去甲肾上腺素和凝血酶混合液，3 d后出血停止，造影示支架通畅，拔除PTCD管。另1例于支架置入后6 h出现血压下降、脉搏增快和血红蛋白下降，B超检查及诊断性腹腔穿刺结果显示腹腔内出血。其原因可能与术前血小板减少、凝血功能障碍及机械性创伤等有关，经保守治疗，5 d后病情稳定，11 d后平稳出院。本组无胆道感染、胆漏、胆道及十二指肠穿孔发生。

    2.3  疗效

    胆道支架置入后，14例患者1～4周后黄疸完全消退，2例黄疸下降不明显，黄疸消除率87.5%。肝功各项指标明显改善，大便颜色恢复正常，食欲增加。本组14例术后获随访，最短生存2个月，最长生存18个月。其中5例生存时间超过半年，2例生存时间超过1年，中位生存时间6.8个月。

    2.4  支架通畅性

    6例在随访过程中出现胆道再梗阻，均采用B超引导下PTCD外引流+胆道灌洗(生理盐水、抗生素)。其中3例冲洗出大量胆泥样物质后胆道再通，拔除PTCD引流管；另3例胆道引流后造影示胆道梗阻仍存在，分析肿瘤长入胆管引起堵塞，在B超引导下放置PTCD长期外引流。

    3  讨论

    Soehendra［1］于1980年首次报道了内镜下置入胆道支架缓解恶性胆道梗阻，为非手术治疗胆道狭窄提供了新思路。随着可扩张胆道金属支架(expandable metallic biliary stent，EMBS)的出现，支架技术在胆道梗阻中的治疗地位得以确立和巩固。其消退黄疸的有效性得到公认，并被作为无手术指针的胆道恶性梗阻的首选治疗方法［2］。PTCD由Molnar和Stocknm于1974年创立。通过胆道外引流，能使患者临床症状得到一定程度缓解，但存在导管易脱落和堵塞，难以长久保留的缺点，且由于外引流不符合生理要求，出现大量胆汁的丢失，可能导致水电解质平衡紊乱，消化功能减退，降低了生活质量，应用受限。近年来，随着介入器械和技术的日趋成熟，在传统PTCD基础上演化的经皮经肝胆道支架置放技术得以迅速发展，也使阻塞性黄疸的治疗上了一个新台阶，不但疗效可与外科手术媲美，且适应证更广［3］。Coons［4］概括其主要操作程序包括：①PTC穿刺；②导管置入；③经导管造影，显示病变部位及范围；④插入超滑导丝通过梗阻段；⑤球囊扩张狭窄段；⑥置入并释放支架。经内镜和经皮经肝是两种不同介入途径的支架置入手段，也是目前流行的技术方法。据文献报道，内镜支架置入成功率不如PTC高，其低位胆管梗阻成功率90%～95%，肝门狭窄成功率仅70%～80%，而PTC技术成功率高达96%，特别是对于高位胆道梗阻有较大优势［5-6］。与内镜技术相比较，PTC支架置入患者痛苦更小，可接受性好，安全性大，实用范围更广，尤其适合高龄、并发症多和一般情况较差的患者。

    结合本组资料，有3例患者是在内镜安置胆道支架失败的情况下改行经皮经肝支架置入术：其中1例为肝癌致右肝管梗阻，经内镜反复插管，仍无法通过狭窄肝门进入右侧肝内胆管，宣告失败；1例为胰头癌侵及十二指肠变形，行内镜时受阻；另1例胰头癌致胆总管下端狭窄段较长，虽行EST后引导丝依旧不能插入，只好放弃。3例患者在B超引导PTCD后，超滑导丝轻易循经皮经肝通道越过梗阻部位，支架顺利安置。

    我们认为，就技术层面而言，B超介导经皮经肝胆道支架置入存在以下优势：①路径短，经过生理弯曲少。支架安置成功与否，关键在于导丝能否通过狭窄段，而通过狭窄段的诀窍是导丝尖端要有最大的灵活性。通常情况下，经内镜的导丝路径长度在80 cm左右，显然长于经皮经肝的20 cm，且内镜还需经过咽喉、幽门、十二指肠降部和乳头至少4个生理性的弯曲部位。因此，其导丝尖端的活动度受限较大，可能存在导丝尖端无法到达的“死角”，从而影响导丝在胆管梗阻或狭窄处的通过性。在临床实践中，我们采用超声介导的PTCD，目的是选择理想的靶胆管，避免盲穿的随意性，要求靶胆管尽量走行平直，直径≥5 mm，与梗阻段胆管的夹角在120～240°之间。这样不仅提高穿刺的成功率，更能保证导丝进入后头端在胆道内有充分的灵活度。②经PTC放置导丝与内镜逆行插管不同，前者走行方向是顺胆汁的生理流向，亲水性的斑马导丝因而能在遭遇狭窄后获得更强的通过性，越过梗阻段的概率更大。③由于肿瘤所致胆管梗阻，往往合并胆管壁的炎症、水肿以及炎性物质如胆泥的沉积，加重狭窄和梗阻的程度。而充分的PTCD外引流，可有效的减轻胆管壁水肿，加速炎性物的排除，使梗阻的胆道再通。因此，在情况允许前提下，先PTCD外引流5～7 d，待炎症控制后再实施二期的支架置入较为理想。

    此外，我们体会到充分PTCD外引流还能有效降低术后并发症。本组有13例患者先行PTCD外引流，5～7 d后方行支架置入，均无并发症，顺利恢复。而另外3例患者在PTCD后即刻行支架置入，其中2例分别出现胆道和腹腔出血的严重并发症，表明充分的引流在支架置入治疗胆道恶性梗阻中的重要性。其意义在于：①可降低胆道压力，促进胆管壁的静脉回流，减轻胆道的淤血、水肿；②消退黄疸，改善肝功，降低出血倾向；③有利于腹腔内窦道的形成和纤维组织增生，避免支架置入过程中形成新的创面；④能在第一时间发现胆道出血，并借此通道进行胆道的局部止血治疗；⑤为解决支架置入后的胆道再梗阻提供了策略。

    胆道金属支架置入后的再梗阻是一个突出的临床问题，也是治疗难点，发生率14.3%～21.6%［5-6］。Hausegger等［7］对支架置入后再梗阻患者的经皮经肝穿刺胆道镜检显示再狭窄原因有三：①细菌和黏性蛋白物质形成的细菌生物膜在支架表面沉积，细菌及产物与胆红素钙、棕榈酸钙聚集形成胆泥；②支架刺激胆管壁慢性炎症反应，导致纤维化；③肿瘤沿金属支架网眼孔向其内生长。

    结合文献及以往PTCD和手术引流的经验体会，针对支架置入后的再梗阻，我们建议：①无论支架置入之前或之后，均应维持胆汁的有效引流，减轻胆道感染，使含菌量下降，减少和延缓胆泥形成；②机械性振动：在支架部位的体表投影区域实施物理振动治疗，可使已形成的附壁胆泥松动，随胆汁排出，减轻胆泥沉积和堆积效应；③口服利胆药物，加速胆汁的分泌和排泄，对胆道起冲刷作用；④胆盐有较强的抑菌作用，在维持胆汁无菌中发挥着重要作用，体外试验证实疏水性胆盐有抑制细菌在支架表面黏附的作用，而去氧胆酸和牛磺酸去氧胆酸即使在亚抑菌水平也可减少细菌黏附至原来的0.1%～1%［8］；⑤胆道生物可降解支架，具有良好的生物相容性和生物可降解性，能防止组织的增生和支架的堵塞［9］。

【参考文献】［1］ Soehendra N. Common areas of Interest between interventional biliary radiology and endoscopy［J］. AJR Am J Roentgenol,1995,164(3):547-551.

［2］ Fraser A G, Hamilton L. Endoscopic palliation of malignant obstructive jaundice［J］. N Z Med J,1989,102(865):155-157.

［3］ Smith A C, Douseff J F, Russell R C G, et al. Sten or surgery for palliation of malignant biliatry obstruction is file choice clear now［J］? Gasrtroenterology,1995,109(4):1395-1400.

［4］ Coons H G. Selfexpanding stainless steel biliary stents［J］. Radiology,1989,170(3):979-983.

［5］ Rossi P, Bezzi M, Rossi M, et al. Metallic stents in malignant biliaty obstruction: result of a multicenter European study of 240 patients［J］. J Vasc Interv Radiol,1994,5(2):279-295.

［6］ 何小峰,单鸿,陈勇,等.经皮胆道内支架置放术治疗胆道狭窄［J］.中华放射学杂志,1997,31(11):737-740.

［7］ Hausegger K A, Mischinger H J, Karaic R, et al. Percutaneous cholangioscopy in obstruction biliary metal stents［J］. Cardiovasc Intervent Radiol,1997,20(3):191-196.

［8］ Sung J Y, Shaffer E A, Lam K, et al. Hydrophobic bile salt inhibits bacterial adhesion on biliary stent material［J］. Dig Dis Sic,1994,39(10):999-1006.

［9］ Do Y S, Kao E Y, Ganaha F, et al. Instent restenosis limitation with stentbased controlledrelease nitric oxide: initial results in rabbits［J］. Radiology,2004,230(2):377-382.