逆行胰胆管造影内镜下治疗胆管阻塞性疾病63例
发表时间：2010-01-14 浏览次数：671次
作者：戴建军， 王卫军， 吴 钢， 朱惠娟 作者单位：苏州大学附属常熟医院消化内科， 常熟 215500
【摘要】 目的：探讨内镜下治疗胆管下端炎性狭窄, 胆管结石, 恶性胆道梗阻等胆管阻塞性疾病临床效果。方法：胆总管下端炎性狭窄者予十二指肠乳头切开术，恶性胆道梗阻者，根据情况分别行鼻胆管引流术、塑料支架胆管内引流及金属支架胆管内引流术。结果：胆管下端炎性狭窄11例经乳头切开术后，症状和肝功能得到改善。胆道结石成功取石30例（93.3%）。症状明显缓解。恶性胆道梗阻22例，分别予ENBD、ERBD、EMBE，术后患者肝功能、黄疸好转，术后生存7~35个月，平均11个月。结论：逆行胰胆管造影术是治愈或改善胆管阻塞性疾病患者生存质量的重要方法。
【关键词】 逆行胰胆管造影术；鼻胆管引流；恶性胆道梗阻；胆管结石；胰腺癌；壶腹癌
逆行胰胆管造影(ERCP)已逐渐成为一种专门的胰胆管疾病微创诊断治疗技术。结合磁共振胰胆成像术（MRCP）、CT等影像学技术的进展[1，2]，我院消化科应用该项技术，治疗胆管阻塞性疾病，疗效令人满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组胆管阻塞性疾病63例，男35例，女28例；年龄40~89岁，平均64.8岁。其中出现上腹痛46例；黄疸28例；不同程度发热16例；体检发现Ca19-9而无临床症状2例。术前诊断：胆总管结石30例，原发性胆管癌2例，胰头癌9例，壶腹、乳头癌11例，胆总管下端炎性狭窄11例。
1.2 辅助检查 所有病例均经B超、CT或MRCP检查，确诊或拟诊为胆道胰腺疾病。其中B超发现胆总管结石22例；胰腺癌、壶腹癌18例；B超发现胆道梗阻无症状者2例。MRCP发现胆总管结石12例，壶腹癌1例，怀疑胆总管末端狭窄6例；CT发现胰腺癌、壶腹癌20例。
1.3 方法 Pantex—ED2440型电子十二指肠镜，乳头括约肌切开刀，导丝，气囊导管，取石网篮，碎石器，扩张管，鼻胆管，塑料及金属内支架以及高频电发生器等。常规行ERCP，透视下发现胆总管下端炎性狭窄者予十二指肠乳头切开术；胆总管结石先予乳头切开术，结石直径＜1.5 cm时，用普通取石网篮或气囊取出结石。结石直径>1.5 cm时，先采用内镜下机械碎石，再逐一取出碎石。未能一次取石成功予胆管引流后再次取石；恶性胆道梗阻者，酌情予鼻胆管引流术（ENBD）、塑料支架胆管内引流（ERBD）及金属支架胆管内引流术（EMBE）。
1.4 结果 本组胆管下端炎性狭窄11例，经乳头切开术术后，症状不同程度的改善，ALT，AST，总胆红素下降至正常水平。结石30例中经1次性取石成功27例，经2次取石成功1例，成功率93.3%。因结石较大、硬且多取石不成功2例予ERBD，临床症状得以缓解。患者术后3~9天（平均5.8天）康复出院。恶性胆管狭窄22例，分别予ENBD 3例，ERBD 10例，EMBE 9例。术后4例肝功能、黄疸好转后行胰十二指肠根治术。术后生存期6~12个月，余18例经内镜治疗后，黄疸逐渐消退，其中胆红素恢复正常16例，维持高水平2例，但较术前明显下降。生存期7~35个月，平均为11个月。本组并发症：术后高淀粉酶血症6例，腹痛8例，消化道出血（黑便）2例，发热及腹泻各1例。经抗感染、止痛、止血、抑制胰酶等对症处理后好转，无严重并发症发生。
2 讨 论
胆管阻塞性疾病主要包括胆管下端炎性狭窄、胆总管结石、恶性胆道梗阻等，传统治疗方法是开腹手术治疗。由于手术创伤大、恢复慢，对伴有其他脏器严重疾病特别是老年人、重度黄疸、肝功能异常、晚期恶性胆道阻塞性疾病的患者，手术风险极大，甚至根本没有手术机会，内镜下治疗已成为治疗该类胆道疾病的重要手段。随着乳头切开术及相关技术的发展和完善，胆管阻塞性疾病的内镜下治疗已广泛应用于临床。
胆管下端炎性狭窄的主要症状为上腹部隐痛不适，同时可有肝功能的异常。临床诊断因B超、CT、磁共振等影像学检查均缺乏特征性改变而较困难。因内科治疗效果差，症状严重者需行胆肠吻合手术解决创伤大。ERCP能在诊断的同时行乳头切开术术，疗效满意。本组11例经ERCP+乳头切开术治疗，症状及肝功能恢复均令人满意。
胆管结石是胆道常见病，乳头切开术取石后行ENBD及ERBD可以减少术后胆管炎、胰腺炎等并发症，同时对泥沙样和多发性结石等不能1次取尽的结石，经ENBD减压和灌洗后，为再次取石创造条件。患者大多于术后3~5天康复出院。特别是胆囊切除术后胆管残余结石，或有症状但B超等为发现的胆管末端小结石，经内镜处理已被公认为最适宜的治疗方法。
内镜下姑息性治疗恶性胆道梗阻，与经皮肝穿刺引流和外科架桥内引流相比，内镜下经乳头胆汁引流具有低并发症和病死率，无肝脏损伤的优点[3]。并且鼻胆管引流术较直观，通过鼻胆管可反复冲洗，注入药物。还可行鼻胆管造影，定期复查。只是大量胆汁排出体外，会发生消化不良及电解质紊乱，同时会有咽喉部不适、鼻胆管易滑脱等缺点。合并有食管静脉曲张者也不宜应用。塑料支架胆管内引流则符合生理[4]，胆汁不会丢失。缺点是引流管会移位易引起管腔堵塞。3个月左右需更换。金属支架胆管内引流术具有支架弹性强，口径粗大，引流范围广，不易移位等优点。但由于肿瘤会通过支架网眼，向内生长造成支架阻塞。
诊断性逆行胰胆管造影最常见并发症是急性胰腺炎，其次是胆道感染，出血和穿孔。而治疗性逆行胰胆管造影的主要并发症是胆道感染和出血，次之为急性胰腺炎和穿孔[5]。本组治疗病例中除少数出现高淀粉酶血症、腹痛、腹泻和发热外，无严重并发症。主要防范点有：以导丝代替反复盲目插管；乳头切开术时选择混合电流和合适的功率；如无必要一般不显影胰管；积极行ENBD。
随着逆行胰胆管造影操作技巧的不断完善以及消化内镜和配件的改进，该项技术的安全性大大提高。胆管阻塞性疾病通过内镜治疗，可为外科手术创造条件，甚至可代替或部分代替外科手术[6]。熟练、规范的操作，将并发症降至最少。乳头切开术胆道取石术、ENBD、ERBD、EMBE将越来越广泛应用于临床实践。
【参考文献】[1] 李 宁，杨贞振.MRCP在梗阻性黄疸疾病中的应用价值及进展[J].医学影像学杂志，2008，18（1）：87-90.
[2] 支 龙，吕晓波，梁 静，等.MRCP对诊断良恶性胆道梗阻的临床应用[J].实用医学影像杂志，2001，2：168-170.
[3] 李兆申，汪 鹏. 胰胆管支架临床应用应注意的问题[J]. 肝胆外科杂志, 2006,14（6）: 408-410.
[4] 范 震，张 啸，张筱凤，等. ERCP放置胆管内支架姑息治疗难以切除的恶性胆管梗阻[J]. 现代消化及介入诊疗, 2007,（12）1:1-3.
[5] 张东海，李兆审.中国ERCP的常见并发症及防治研究进展[J].中国内镜杂志，2002，8（1）：32-35.
[6] 李明岳，余 小，鲍世韵,等.MRCP与 ERCP在胆道梗阻病变中的诊治分析[J].中国临床医学影像杂志，2006，17（8）：295-296.
