脾静脉插管推注肝素预防断流术后近期门静脉系血栓形成

脾静脉插管推注肝素预防断流术后近期门静脉系血栓形成作者：田明国，张新，胡丹，温新元    作者单位：.南通大学第二附属医院 肝胆外科，江苏 南通 226001；2.济宁医学院附属医院 肝胆外科，山东 济宁 272129   【摘要】  目的 探讨门静脉高压症断流术后门静脉系血栓形成的预防措施。方法 对门静脉高压症行脾切除联合断流术的48例患者行脾静脉插管，外接给药泵固定于体外。术后每天经给药泵注入肝素盐水，2~3周后拔管。结果 术后3周内门静脉系无血栓形成，术后3个月血栓形成3例（6.25%）。结论 经脾静脉插管外接给药泵注入肝素是预防门静脉高压症断流术后门静脉系血栓形成的有效方法。 【关键词】  高血压，门静脉；脾切除；断流术；门静脉血栓；预防 自2000年2月以来，我们对48例门静脉高压症患者采用术中经脾静脉残端插管、术后经体外给药泵注射肝素的方法，预防断流术后门静脉系血栓形成，获得了良好的临床效果，报告如下。1 　临床资料    1.1　 一般资料  本组48例，男33例，女15例；年龄16~64岁，平均年龄43岁。其中1~2次以上消化道大出血18例，急性上消化道大出血8例。全部患者均有不同程度的脾大及脾功能亢进。全组均行脾切除加胃底食道下端周围血管离断术。其中，行Harssab 36例，行改良Surgiura 12例；急诊手术6例，择期手术42例。    1.2　 手术及给药方法  在切脾游离脾门时，先游离和保留脾下极的一支静脉属支。完成脾切除及断流术后，将用于肝癌区域化疗的给药装置（drug delivery system）的导管端自脾静脉属支插入，插入深度以导管尖端恰好进入脾静脉主干为止。将导管在脾静脉属支上双重打结固定。导管从左腋前线肋缘下或第10肋间引出。脾静脉残端处用大网膜覆盖，腹腔段导管全程用后腹膜缝合包埋，以防术后导管被肠管蠕动拖出。将与导管连接的给药泵缝合固定于左季肋部的皮肤上并用纱布覆盖包扎。术后如无明显渗血、经检测无明显凝血功能障碍、血小板计数达40×109/L以上时开始注射肝素。经体外给药泵向脾静脉内先注入生理盐水20 ml，再将肝素盐水（5 000 U肝素加生理盐水至5 ml）缓慢推入3 ml。每日推注1次，推药后用无菌纱布将给药泵重新覆盖。在用药的前3 d内，每日进行凝血常规检查，如连续3 d无明显异常，可停止检测并继续用药。在活化部分凝血活酶时间（APTT）超过正常2倍以上时暂停用药1 d，次日检查APTT在正常2倍以内者可继续用药。用药2~3周后拔管。拔管前停用肝素1 d，只注射生理盐水20 ml。拔管时先将导管退出2~3 cm，次日穿刺给药泵，回抽如无回血可将导管拔除。有回血者多为导管插入过深，可在造影下将导管退出脾静脉主干，再观察1 d后拔除。对血小板超出正常值者，继续给予肠溶阿司匹林和潘生丁口服。    分别于术后2~3周（出院拔管前）和3个月进行超声多普勒或CT血管成像检查，观察门静脉和脾静脉内血流及血栓形成情况。2　结果     48例患者在术后近期（2~3周内）门静脉系无血栓发生。全部患者在用药期间无出血倾向，无导管移位、导管相关感染、出血等并发症发生。8例术后持续低热，无寒战，经CT血管成像确定无门静脉系血栓发生。经抗生素、双黄连注射液或消炎痛栓治疗后均于4周内痊愈。术后3个月经超声多普勒检查发现门静脉系血栓3例（6.25%），其中脾静脉血栓2例，门静脉主干血栓1例。3　 讨论     脾切除加胃底贲门周围血管离断术是目前治疗门静脉高压症的常用术式。其操作相对简单，易掌握，便于推广，但缺点是手术后再出血率较高。再出血的原因之一是门静脉系血栓（portal vein thrombosis，PVT）的形成，血栓形成后可导致门静脉压力进一步升高，使断流后新的侧支循环迅速建立起来。门静脉高压症断流术后PVT的预防方法有较多报道。常用方法是根据血小板升高程度给予口服阿司匹林或静脉输注低分子右旋糖酐等，但这种全身用药的预防效果并不理想。外伤或血液病行脾切除后PVT发生率仅为5%[1]，而在门静脉高压症行脾切除联合断流术后PVT发生率却高达18.9%~57%[2-4]。其区别在于门静脉高压症行脾切除联合断流术后PVT的发生是全身高凝状态与局部血流淤滞、局部血管内膜受损共同作用的结果。大多数患者在脾切除术后外周血小板很快明显回升，在术后7~20 d达到峰值，以后逐渐下降。有研究发现[5]，门静脉高压症患者断流术后全血黏度第1天开始升高，第7天高出对照组水平，第14天达到最高水平。王茂春等[4]报道门静脉高压症断流术后PVT最常发生的时间是术后11~18 d，与报道的外周血小板和全血黏度的峰值发生时间一致。因此，在手术后早期使用抗凝剂对预防术后PVT尤为重要。    薛涣洲等[6]在2000年报道了手术中经脾静脉插管、术后持续滴注低分子右旋糖酐的方法，使36例患者术后未形成血栓，而未采用该法的35例中有13例(27.14% )形成血栓。采用经脾静脉插管直接给药后门、脾静脉内药物浓度高，对全身凝血机制干扰小，应该是术后早期预防PVT较好的方法。但我们在试用时感到用药不便，必须每天持续滴注药物，限制了患者的活动。置于体外的静脉导管在每次用药时还有被污染并导致脾、门静脉内感染的危险。因此，自2000年起我们改用脾静脉插管体外连接给药泵的方法。由于给药泵能容纳2~3 ml的肝素液，一次注射后其内高浓度的肝素液可通过分子交换向血管内持续缓慢释放，均匀分布于脾、门静脉血流内，从而发挥持续的抗凝效果。经脾静脉注入的肝素经肝细胞代谢后再到达全身，故注入适量高浓度的肝素液后不会引起全身凝血障碍。由于肝素经静脉注射后在体内的半衰期很短，仅为1 h[7]，如果经脾静脉插管直接注射肝素，其抗凝作用维持很短，需每天多次用药。而经给药泵注射给药可缓慢释放，持久发挥抗凝作用，药泵还能较长时间连续使用。因此，该法是预防门静脉高压症断流术后PVT形成的可行方法。【参考文献】[1] Stamou KM， Toutouzas KG， Kekis PB， et al. Prospective study of the incidence and risk factors of postsplenectomy thrombosis of the portal， mesenteric， and splenic veins[J]. Arch Surg，2006，141(7)：663-669.[2] De Cleva R， Herman P， Saad WA， et al. Postoperative portal vein thrombosis in patients with hepatosplenic mansonic schistosomiasis： relationship with intraoperative portal pressure and flow. A prospective study[J]. Hepatogastroenterology，2005，52(65)：1529-1533. [3] Ferreira FG， Chin EW， Santos Mde F， et al. Portal congestion and thrombosis after esophagogastric devascularization and splenectomy[J]. Rev Assoc Med Bras，2005，51(4)：233-236. [4] 王茂春，李澍，朱继业，等. 门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治[J]. 中华外科杂志，2004，42（5）：269-271.[5] 陈强谱，杜敏庆，边风国，等. 断流术病人的血液流变学变化[J].中华实验外科杂志，1995，12(1)：21-22.[6] 薛涣洲，张宏伟，张颖霞，等. 门静脉系统抗凝预防断流术后门静脉系血栓形成[J]. 中华外科杂志，2000，38(11)：855-857.