彭氏多功能解剖刀在小切口胆囊切除术中的应用
发表时间：2010-02-09 浏览次数：499次
彭氏多功能解剖刀在小切口胆囊切除术中的应用作者：金丽明，杨惠文，郑江文 作者单位：（1.浙江大学医学院，浙江 杭州 310003；2.浙江中医药大学附属新华医院 外科，浙江 杭州 310000；3.中国水电十二局医院 外科，浙江 金华 321027） 【摘要】 目的 探讨彭氏多功能解剖刀(Peng’s multifunction operative dissector，PMOD)在小切口胆囊切除手术中的应用效果及其经验。方法 对126例使用彭氏多功能解剖刀小切口胆囊切除病例的切口选择、手术操作及恢复情况进行回顾性分析。结果 所有病例显露良好，解剖清晰，操作便捷，手术平均47 min完成，术后恢复良好。结论 PMOD以其独特的功效在小切口胆囊切除术中起到了重要的作用。 【关键词】 小切口；胆囊切除术；刮吸法 自1982年Dubois介绍了小切口胆囊切除术（minicholecystectomy，MC）以来，尤其20世纪90年代初开始，受腹腔镜迅速开展的启发，MC开始倍受人们的关注[1-3]，我院自2000年开始使用彭氏多功能解剖刀(Peng’s mutifunction operative dissector，POMD)行小切口胆囊切除术，通过对实施126例病例资料进行分析，其效果良好，现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组126例，男56例，女70例，年龄20~69岁，其中单纯胆囊息肉样病变、无症状的胆囊结石、并发胆囊息肉样病变20例(20.6%)，结石性慢性胆囊炎80例(63.5%)，急性胆囊炎26例(15.9%)， 1.2 手术方法 1.2.1 切口选择 以剑突下4～6 cm水平横线上确定于腹中线向右1.5～2 cm处为切口的内侧端沿皮纹至右肋缘下的切口，长约4 cm。早期经验切口定位，以剑突下三横指，腹部正中旁开三指为切口中点[4]。后期选择超声作胆囊底部颈部作体表标志[5]。 1.2.2 操作 在硬膜外腔麻醉或全麻下，依次进腹（包括切开部分腹直肌前鞘及部分腹直肌，一般不切断腹直肌，而是将其游离后牵向内侧）。分离粘连，盐水纱布填塞、拉钩显露Calot三角后，处理胆囊动脉后，在壶腹近胆总管部寻找胆囊管，并套入预扎线，使用暂不离断的方法[6]。用PMOD刮吸[7-8]顺行、逆行或者二者结合法切除胆囊。所有病例均未放置腹腔引流管，术中出血少，切口皮内缝合。2 结果 切口长度3.5～7 cm(平均4.5 cm)，手术时间23~79 min（平均47 min），术后6~12 h下床88例（占69.8%），其余均12～24 h下床（占30.2%）。术后硬膜外腔自控镇痛5例，肌注镇痛药20例，占15.9%。24 h内肛门排气24例(占19.0%)，其余均在24～36 h内恢复，占80.9%，所有病例24 h后便开始进食，切口甲级愈合。无一例胆瘘、胆管损伤，术后体温低于38.5℃。所有病例5～7 d出院。 近年来，手术技术及熟练程度突飞猛进，虽然腹腔镜下胆囊切除术日益普及，但MC同样在不少医院中开展并取得良好效果[1-3]，因为MC手术不但具有创伤小、恢复快、费用低等优点，而且符合微创化外科概念[9]，同时还具备了CC手术的直观，作者在MC手术过程中成功地应用彭氏多功能解剖刀施行126例MC手术，无一例发生并发症。 MC手术前要有合理的切口选择，笔者以为术前影像学检查至关重要，并结合腹壁之厚薄、肋弓之大小选择切口及长短，肋弓小者切口宜偏低。若胆囊壁厚超过0.5 cm、充满型胆囊结石、胆囊显示不清或颈部结石嵌顿、Mirrizi综合征以及腹壁特别肥厚者应慎重采取该切口。笔者早期经验切口定位[4]和后期选择超声定位切口[5]均取得了良好的效果。 MC手术适应证：①胆囊息肉样变。②慢性胆囊炎。③单纯胆囊结石。④急性胆囊炎病程<48 h者。3 讨论 良好Calot的显露是MC手术必不可少的。为良好显露Calot三角首先要保证有良好的麻醉效果，本组30例(占23.8%)采取全麻下进行手术，笔者提倡使用全麻下进行MC手术。考虑到切口小，常规放置盐水纱布势必影响术区Calot三角的暴露，笔者常取一中号盐水纱布塞入胆囊下，另一小纱条置于肝下十二指肠韧带上，必要时可以在Winslow孔中塞入小纱布一条。如此可以更好显露出手术视野。 术后发现胆道残余结石是处理较为棘手的问题。本组病例术前行超声检查，术中仔细探查，在处理胆囊动脉后，寻找胆囊管，并置预扎线，使用暂不离断的方法，可有效地避免胆囊小结石挤入胆总管。必要时可采取经胆囊管造影、胆囊管胆道镜探查[10]减少胆囊切除术后肝外胆管残余结石的发生率。 在MC手术过程中，精良的手术器械可以起到重要的作用。PMOD电刀上连接吸引管持续吸引，兼有钝、锐之功效，集吸、凝、刮、推等功能于一体，解剖清楚，出血少，能清楚地解剖胆囊三角[7-8]。用于MC手术刮吸解剖法，可直接吸去出血、渗液和烟雾，能够避免频繁的更替手术器械，同时保证术液野的清晰，可较容易暴露“三管”。笔者对使用PMOD胆囊切除的几点体会：①进腹后拔去PMOD电切头，用电凝、纵形电灼切开胆囊侧Calot三角。②PMOD要经常处于不通电状态下，而仅有吸引器的吸引作用下进行。③在距肝缘0.5 cm电灼胆囊壁至浆膜下，刮吸于肝与胆囊之间的疏松结缔组织之间，尽量绷紧组织推剥下，电凝推开索状组织。这时可以令助手撤去第二把拉钩，于肝缘置入腹壁拉钩挡开肝脏利于解剖。对于胆囊较大或者影响术野的暴露者，可用POMD电凝头直刺入胆囊吸尽胆汁及小结石。④POMD的刮吸面最好对着肝面，不易损伤肝脏也不易刺破胆囊壁。 在关腹前应该有不容忽视的检查步骤。仔细检查大体标本（胆囊管残端与胆总管关系），清洁纱布拭擦胆囊床，检查有无渗胆汁、渗血。【参考文献】[1] 张光全，程泰煦，李玲，等. 小切口胆囊切除术3500例临床报告[J]. 中国实用外科杂志，2000，20(9)：555-556.[2] 孟兴凯，岳根全，董勤，等. 小切口胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术的临床对比研究[J]. 内蒙古医学院学报，2004，26(2)：80-82.[3] 李爱东，许评，宋春芳，等. 小切口直视下胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术的比较研究[J]. 中国内镜杂志，2003，9(4)：34-36.[4] 金丽明，彭承宏，郑江文，等. 皮纹小切口胆囊切除术附326例报告[J]. 东南国防医药，2007，9（2）；162.[5] Jung HI， Blasko ECl. Technical aspects of minicholecystectomy[J]. J Am Coll Surg，1995，18（1）：126.[6] 杨甲梅. 胆囊切除术式与胆管损伤[J]. 中国实用外科杂志，1999，19（8）：254-255.[7] 彭淑牖，蔡秀军，刘颖斌，等. 刮吸分离解剖法在各种手术中的应用[J]. 中国实用外科杂志，2001，21(3)：162.[8] 彭淑牖，彭承宏，陈力，等. 避免损伤胰尾的巨脾切除术[J]. 中国实用外科杂志，1999，19（12）：758-759.[9] 黄志强. 微创外科与外科微创化——21世纪外科主旋律[J]. 中华外科杂志，2002，40（1）：9-11.[10] 皋岚雅，焦成文，王坚，等. 胆囊切除术后肝外胆管残余结石的预防[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(4)：240-241.
