腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73例体会

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73例体会作者：刘进军，徐根才，张箭平，熊健，施维锦    作者单位：上海南汇区中心医院 普外科，上海 201300    【摘要】  目的 总结急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的经验体会。方法 回顾性分析4 800例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果 73例属急性发作，但均成功完成LC。52例常规切除，19例逆行切除，2例顺逆结合切除，24例放置腹腔引流。本组无并发症发生，无死亡病例。结论 严格掌握急性胆囊炎腹腔镜手术指征，规范腹腔镜操作技术，合理放置引流，是保证手术成功的关键。    【关键词】  急性胆囊炎;胆结石;胆囊切除术，腹腔镜;手术时机;出血    急性发作的胆囊炎，炎性充血水肿明显，且炎性粘连较严重，给手术操作带来一定难度，但在早期胆囊的炎性粘连多为纤维素渗出性粘连，并非致密粘连，尚有一定的解剖层次，美国的一项回顾研究显示行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是可行的[1]。我院1995年7月-2007年9月共施行腹腔镜胆囊切除术共4 800例，其中73例为急性胆囊炎，效果良好，现报告如下。1 资料和方法　　1.1 一般资料 本组73例，女42例，男31例。年龄17~76岁，平均48.7岁。发病时间最短10 h，最长4 d。64例发病72 h以内，9例超过72 h。患者入院时均有右上腹疼痛，Murphy征阳性，右上腹有明显压痛、肌紧张，肝区有叩击痛，伴发热(体温38℃以上)30例，血白细胞升高(10×109/L以上)40例。B超提示胆囊均有不同程度肿大。多发结石52例，单发结石21例。手术发现胆囊内积脓22例，胆囊坏疽10例。　　1.2 方法 本组73例患者中，52例因胆囊Calot三角区炎症较轻，“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹)的解剖关系清楚而行顺行切除胆囊，19例因胆囊Calot三角呈冰冻样而行逆行切除胆囊，另2例采用顺逆切除胆囊。同时胆囊床电凝或止血纱布填塞止血。术中注意冲洗肝上下间隙，24例发现胆囊炎症严重或渗血较多则常规在肝下间隙放置多侧孔乳胶引流管引流。术后观察2~5 d无异常，引流液每日在10 ml以下，无明显腹痛，体温基本正常，必要时行腹部B超检查腹腔及膈下无积液即可拔除引流管。2 结果　　73例均成功行腹腔镜胆囊切除术。术中24例放置腹腔引流，引流管于术后 2~5 d拔除。住院时间4~10 d。73例患者均治愈。无胆管损伤、胆漏、膈下、肝下间隙脓肿等并发症发生，无死亡病例。3 讨论　　3.1 手术时机的选择 胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的主要方法，选择腹腔镜胆囊切除术对于手术时机临床上存有争议[1-2]。我们的体会是，急诊LC手术时机与开腹胆囊切除术(OC)相似，以症状发作后72 h内最佳，越早越好。在急性发作72 h内，以急性炎性水肿为主，炎性粘连并非异常致密，尚有一定的解剖层次;用吸引器等钝性器械很容易将粘连和浆膜分离。一般手术难度不大，可安全完成手术。一项随机的Meta分析认为急性胆囊炎行早期LC可减少住院时间，在并发症和中转开腹方面没有差异[4]。本组病例72 h以内为64例，其中51例采用上述方法常规切除，12例逆行，1例顺逆结合，分析原因，此13例有反复发作病史。而超过72 h者9例中1例常规切除，7例逆行，1例顺逆结合，分析原因超过72 h且反复发作并慢性粘连的结石性胆囊炎急性发作时，因以往的粘连比较致密而此时又充血水肿，胆囊Calot三角往往呈冰冻样，钝性不易分离粘连且渗血较多，术野不清，只有采用逆行切除按“宁伤胆囊不伤脏器”原则，最后处理胆囊管及胆囊动脉。超过72 h者手术时间平均为103.6 min，出血多，均置放引流管。72 h以内者手术平均时间为73.3 min，置放引流者15例。　　3.2 手术操作的顺序与技巧 在腹腔镜手术操作中，由于急性炎症导致胆囊充血水肿明显，网膜及肠管常与胆囊粘连，可先从胆囊底逆行分离，紧靠胆囊壁分离出胆囊颈部后，采取逐层剪切或应用电凝钩边电凝边分离，切忌强行剥离。如果结石嵌顿，粘连往往较多，小结石嵌顿可用分离钳从胆囊管近端推向胆囊体，对结石嵌顿不易推动，可从胆囊壶腹部向胆囊管方面分离，找出二者交界变细部位，分离胆囊管，明确肝总管、胆总管、胆囊管三管间的相互关系之后[5]，再处理胆囊管。　　夹闭胆囊管前确认胆囊管与肝总管汇合处上方必须是空虚的。应注意防止牵拉过度，引起肝外胆管成角，误夹部分肝外胆管。对于增粗、水肿的胆囊管，可用套扎线处理以减少胆囊管漏的发生。如果胆囊Calot三角呈冰冻样，无法辨清“三管一壶腹”关系时，我们主张直接采取自胆囊底部逆行切除，将胆囊完全游离后再近胆囊壶腹部处理胆囊管及胆囊动脉，这样可以避免肝外胆管的损伤。如果胆囊壁已部分坏疽，无法分层时，不必苛求完整切除胆囊，宜保留部分胆囊壁于胆囊床，避免损伤肝脏而导致难以控制的出血。必须电凝破坏残余胆囊黏膜(防止黏膜上皮恶变，残留黏膜上皮分泌液体形成包裹性囊肿等并发症)，亦可达到满意效果。如果术中发现胆囊明显增大、囊内压力高，可在胆囊底部穿刺、抽液减压，利于胆囊钳夹牵引，使手术野暴露清楚，易于分离。　　3.3 术中出血的预防 胆囊动脉及其分支出血最为常见，仔细分离Calot三角是避免出血的关键。游离胆囊三角时，应尽量钝性剥离脂肪组织，对于索条样组织应夹闭后切断。先行游离胆囊管并离断可使胆囊三角区距离增宽，解剖胆囊动脉较方便，一旦损伤胆囊动脉止血亦较容易。胆囊动脉后支，常被胆囊管遮挡，紧贴胆囊管进入胆囊，剪断胆囊管时，不可“越位”，一旦术中胆囊动脉出血时，应避免盲目上钛夹，以免胆管被钳夹;此时可应用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，同时将术野冲洗吸引清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。　　胆囊床出血多因胆囊动脉深支或其分支出血， 60%的胆囊动脉深支行于胆囊床的右缘或右侧，术中特别注意胆囊床的右缘或右侧可减少损伤胆囊动脉深支的几率。术中胆囊床应避免剥离过深，对于索条组织妥善电凝多能确切止血，较粗索条应钛夹夹闭后切断。　　我们的体会是：入腹后对网膜粘连者应用电凝钩边电凝边分离，切忌强行大块剥离，辨明Calot三角解剖关系后，在近胆囊颈部进行分离，防止损伤血管和胆管。注意胆囊动脉及肝外胆管的解剖变异，防止副损伤。有时胆囊动脉和胆囊管可一并用钛夹夹闭，切断胆囊管及胆囊动脉时，避免应用电钩以防导电致胆管瘢痕而狭窄。要彻底电灼胆囊床，对剥离胆囊时损伤肝床组织较深的，电凝要从周边向中心缓慢进行，以防术后出血及毛细胆管漏。对胆囊动脉或其分支及胆囊床肝实质组织出血难以控制者，应及时中转开腹。　　3.4 术中引流管的放置 术中合理放置引流管是确保手术安全的重要手段。术中创面大、渗血严重、疑有胆管或肠道等损伤，但又不能在术中确定，应常规放置引流，避免造成严重后果;对急性炎症较重、胆囊坏疽、胆囊破裂、胆汁污染者，术中放置引流管是必要的，术后观察引流液的性质及数量，可以及时掌握病情变化，对评估手术的成功率有一定的价值。同时，术后放置引流管，还能将渗出液、渗血及时引出体外，防止感染，利于患者早日康复。引流管拔除时间一般在术后48 h后。　　总之，急性胆囊炎并非LC的禁忌证，只要做到术中仔细解剖分离，顺逆结合，合理放置腹腔引流管，绝大多数急性胆囊炎患者在发病72 h内能够行LC治疗。但是LC同样不能完全代替OC，急性胆囊炎时，OC已成为LC必要补充和有力保证。【参考文献】　　[1] Csikesz N， Ricciardi R， Tseng JF， et al. Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United States[J]. World J Surg，2008，32(10)：2230-2236.　　[2] Catani M， De Milito R， Romagnoli F， et al. The best timing of surgery in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis： when and how is to be perfomed[J]. Hepatogastroenterology，2008，55(88)：1993-1996.　　[3] Al-Mulhim AA. Timing of early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J]. JSLS，2008，12(3)：282-287. Erratum in：JSLS，2008，12(4)：432.　　[4] Siddiqui T， MacDonald A， Chong PS， et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Am J Surg，2008， 195(1)：40-47.　　[5] Giger U， Michel JM， Vonlanthen R， et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis： indication， technique， risk and outcome[J]. Langenbecks Arch Surg，2005，390(5)：373-380.