围手术期血糖水平对门静脉高压脾切除术后并发症的影响

围手术期血糖水平对门静脉高压脾切除术后并发症的影响作者：张思泉，潘万能，张清华，张雪峰    作者单位：杭州市第六人民医院 ICU，浙江 杭州 310014    【摘要】  目的 分析门脉高压脾切除术后的并发症及围手术期血糖水平对并发症的影响，探讨减少并发症的措施。方法 对我院115例门脉高压行脾切除患者的临床资料进行分析，着重分析围手术期血糖水平及并发症发生情况。结果 共有85例(73.9%)发生术后并发症，其中死亡6例(5.21%)。对围手术期血糖水平与常见并发症的关系进行分析，发现术后平均血糖水平、术前口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h血糖升高主要引起术后出血和肺部感染，而对腹腔感染、门静脉血栓形成及胸腔积液影响不大。结论 门脉高压脾切除术后并发症发生率较高，对肝功能差、术前口服葡萄糖耐量试验异常者应慎行之，并应做好围手术期血糖的控制，减少并发症的发生。    【关键词】  脾切除术;高血压，门静脉;并发症;围手术期;血糖    Effects of blood glucose levels on postoperative complications of splenectomy in portal hypertension cases during perioperative ZHANG Siquan， PAN Wanneng， ZHANG Qinghua， et al. ICU， the Sixth People’s Hospital of Hangzhou， Hangzhou 310014　　Abstract Objective To analyze the effects of the the postoperative complications of splectomy in portal hypertension and perioperative blood glucose level on the complication， to explore the measures of lessening complication. Methods The clinical materials of 115 patients with portal hypertension after splenectomy were analyzed. The perioperative blood glucose level and the occcurrence status of the postoperative complications were made a special effort to analyze. Results Postoperative complications occurred in 85 cases (73.9%)， of whom 6 cses died (5.21%). The elevation of the postoperative mean blood glucose level and oral glucose tolerance test (OGTT) 2 h blood glucose level before operation resulted in mainly postoperative hemorrhage or lung infection， but the perioperative blood glucose level had no significant effect on peritoneal cavity infection， portal vein thrombosis or pleural effusion. Conclusion The morbidity of the complication after splenectomy in the portal hypertension is more higher. The cases with poorer liver function or higher OGTT 2 h blood glucose level before operation should be cautious underging splenectomy and the perioperative blood glucose level should be controlled， thereby， the incidence of the postoperative complication can be lessened.　　Key words splenectomy; hypertension， portal; complication; perioperative; blood glucose　　脾切除加贲门周围血管离断术用于治疗门静脉高压症致胃底食道静脉曲张出血及继发性脾功能亢进疗效确切，但其术后有较多的并发症，影响其应用。为探讨提高其疗效及进一步降低并发症的途径，本文对我院门脉高压行脾切除患者的临床资料进行分析，着重分析围手术期血糖水平及并发症发生情况，现将有关结果报告如下。1 资料和方法　　1.1 临床资料 回顾分析2005年10月至2008年5月间，我院外科手术的肝硬化、门脉高压症和继发性脾功能亢进行脾切除患者的临床资料，共115例(89例行脾切除联合贲门周围血管离断术，26例行单纯脾切除术)。其中男77例，女38例，男女比例为2.03∶1，年龄12~65岁，中位年龄为46.5岁。本组患者中，既往有消化道出血病史(呕血、黑便)48例(其中行急诊手术5例)，肝炎后肝硬化105例(其中1例为丙肝后肝硬化，其余为乙肝后肝硬化)，酒精性肝硬化4例，原发性胆汁性肝硬化2例，继发性胆汁性肝硬化1例，血吸虫性肝硬化1例，隐源性肝硬化2例。肝炎后肝硬化合并酒精性肝病13例，酒精性肝硬化4例，非酒精性脂肪肝3例，血吸虫性肝硬化1例，2型糖尿病7例。入院时肝功能Child?鄄Pugh分级：A级67例，B级40例，C级8例;手术前肝功能Child?鄄Pugh分级：A级97例，B级17例，C级1例。血象及骨髓穿刺涂片均符合继发性脾功能亢进症诊断。术前经胃镜检查确诊均有食管和(或)胃底静脉曲张，其中轻度曲张20例，中度曲张21例，重度曲张74例，伴有红色征64例。　　1.2 研究方法 ?譹?訛术前准备：所有患者术前均行血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能及口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)、电子胃镜、骨髓穿刺涂片等相关检查，术前均预防性应用抗生素及予营养、支持等治疗。术前肝功能Child?鄄Pugh分级B、C级者先行护肝治疗(C级患者术前尽量转为B级)。于术前纠正贫血，使血红蛋白升至80 g/L。术前血小板低于20×109/L者，于术前以及切脾后各输血小板15 U。合并糖尿病者，术前空腹血糖控制在8 mmol/L以下。?譺?訛术后处理：术后入ICU严密观察患者情况，前3 d监测血糖，1次/8 h。常规予抗感染、营养(采用中心静脉置管营养方式)、支持治疗等。术后均早期预防性应用低分子肝素或低分子右旋糖苷抗凝，术后少量多次输入人血白蛋白或血浆，并使用小剂量的利尿药，同时维持水电解质的平衡。术后1周、2周行门静脉及腹水B超检查。　　1.3 统计学方法 计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用方差分析和q检验，计数资料用率表示，采用?字2检验。全部资料采用SPSS15.0 for Windows软件进行统计(P<0.05为差异有统计学意义)。2 结果　　2.1 并发症的发生及处理 115例患者共有85例(73.9%)术后发生并发症。其中胸腔积液41例(35.7%)，经胸腔穿刺抽液、抗感染及支持治疗治愈;门静脉血栓形成41(35.7%)例，联合应用尿激酶、低分子肝素或低分子右旋糖苷治疗后治愈;术后感染45例(39.1%)(肺部感染31例;腹腔感染14例)，肺部感染患者经抗感染治愈，腹腔感染患者中4例死于肝功能衰竭，其余均经抗感染及支持治疗治愈;腹腔内出血9例(7.8%)，2例死亡，其余均经内科保守治疗后成功止血;消化道出血5例(4.3%)，经内科保守治疗，均恢复良好;大量腹水3例(2.6%)，经抗感染及支持治疗治愈;膈下包裹性积液2例(1.7%)，经内科积极保守治疗积液吸收;肝性脑病1例(0.9%)，最终死于肝功能衰竭。　　2.2 围手术期血糖水平对术后并发症的影响 将术后发生并发症与无发生并发症的病例进行比较，发现发生并发症组的术后平均血糖(9.50±2.0)mmol/L，明显高于无并发症组(8.85±2.39)mmol/L，P<0.01。并发症组术前OGTT 2h血糖(8.71±3.21) mmol/L，高于无并发症组(7.86±2.28)mmol/L，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。合并糖尿病患者7例，术后均出现并发症，其中并发门静脉血栓4例(57.1%)，腹腔感染 2例(28.6%)，胸腔积液2例(28.6%)，肺部感染1例(14.3%)，明显高于无合并糖尿病的患者。有并发症组(85例)入院肝功能Child?鄄Pugh分级 A级44例(51.8%)，B级33例(38.8%)，C级7例(8.2%);无并发症组肝功能A级23例(76.7%)，B级7例(23.3%)，C级1例(3.3%)。有并发症组术前肝功能Child?鄄Pugh分级 B级16例(18.8%)，无并发症组肝功能B级1例(3.3%)，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。而分别比较围手术期血糖在术后胸腔积液、感染、门静脉血栓组中则无统计学意义(见表2)。术后出血患者术前OGTT 2h血糖(10.17±3.93)mmol/L、术后平均血糖(10.60±2.71)mmol/L，均明显高于无出血患者，分别为(8.26±2.81)mmol/L和(8.97±1.95)mmol/L(P<0.05)(见表3)。3 讨论　　肝硬化、门脉高压症患者的内分泌系统和内脏血流异常，在施行脾切除、贲门周围血管离断术过程中，随手术的侵袭，内脏循环血流量下降，单核、巨噬细胞功能下降，凝血与纤溶系统功能紊乱，粒细胞弹性蛋白酶释放等因素，易导致多个系统、器官损害，产生较多的并发症。因此，在围手术期维持各个器官的功能正常运行十分重要。　　由于门静脉高压症患者脾脏肿大、大量的侧支循环形成，脾周粘连，同时患者凝血功能差，血小板数量少，止血困难，易致术后胸腔积液、腹腔内出血、膈下积液等并发症的发生。术后再出血是该类患者常见及危险并发症。本组病例的术后再出血发生率为12.17%(腹腔内出血9例和消化道出血5例)，出血患者死亡率为14.29%(2/14)。术后再出血患者表现为术前OGTT 2h血糖及术后平均血糖均高于无出血患者。肝脏是维持糖代谢稳定的主要器官，肝病患者易发生糖耐量异常，其原因可能是[1]：①肝细胞破坏，胰岛素受体数减少;②糖原合成酶、葡萄糖激酶等活性下降，葡萄糖等利用障碍;③外周组织对胰岛素不敏感。OGTT可以反映肝细胞线粒体能量代谢的状态和糖原合成的能力。术后出血患者术前OGTT 2h血糖高于无出血组，进一步说明这部分患者肝脏储备功能差。而手术后出血患者血糖水平升高明显，是血糖控制不满意对凝血功能的影响还是这部分患者的全身炎症反应明显引起血糖升高只是炎症反应的一种表现，是值得进一步研究的课题。　　本组病例术后感染患者围手术期血糖水平高于无感染患者，但无统计学意义。但肺部感染患者围手术期血糖则明显高于无肺部感染患者(P<0.05)，而腹部感染患者受围手术期血糖水平影响不大。本研究发现断流和/或脾切除后门静脉压力及手术后中心静脉压较高者，腹腔感染的机会增加，考虑这部分患者可能受术后腹水形成较多，胃肠道血流动力学改变引起肠黏膜通透性增加，肠内菌群移位的影响。腹腔感染进一步加重肝功能损害，其中4例死于腹腔感染引起的肝功能衰竭。Coursin等[2]研究表明，在外科ICU，强化胰岛素治疗控制血糖能降低院内感染的发生率。多中心研究显示重症患者如果发生高血糖，即血糖>110 mg/dl(6.1 mmol/L)，会产生不良临床后果。手术会增加糖尿病患者发生高血糖的危险性。Van den Berghe等[3]研究发现，外科ICU的高血糖患者，强化胰岛素治疗控制血糖在正常水平(4.4～6.1 mmol/L)，和接受间断胰岛素治疗血糖控制在10.0～11.1 mmol/L的患者比较，前者死亡率降低了43%。　　综上所述，我们有以下的体会：对于肝功能Child?鄄Pugh分级C级者，尽量于术前使其转为B或A级;OGTT可以作为肝硬化患者行脾切除前肝功能储备功能的一项可靠评估指标;对于合并糖尿病者，术前应将血糖尤其是OGTT 2h血糖控制平稳等。手术后通过静脉内注射胰岛素严格控制血糖在正常水平，做好围手术期血糖的控制，可以减少肺部感染及术后再出血的发生。【参考文献】　　[1] Perseghin G， Mazzaferro V， Sereni LP， et al. Contribution of reduced insulin sensitivity and secretion to the pathogenesis of hepatogenous diabetes：effect of liver transplantation[J]. Hepatology，2000，31(3)：694-703.　　[2] Coursin DB， Connery LE， Ketzler JT. Perioperative diabetic and hyperglycemic management issues[J]. Crit Care Med，2004， 32(4 Suppl)：S116-125.　　[3] Van den Berghe G， Wouters P， Weekers F， et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J]. N Engl J Med，2001，345(19)：1359-1367.