射频消融治疗老年肝脏肿瘤(附126例临床分析)

作者：高峻 马宽生 刘念洲 欧霞 陈敏 丁钧 王曙光 董家鸿

        【摘要】  目的 探讨射频消融(radiofrequency ablation，RFA)治疗老年肝肿瘤患者的安全性。方法 对126例老年肝肿瘤患者进行了161次RFA治疗，临床观察治疗后其对机体的反应、并发症发生及防治情况。结果 并发症发生率7.1%（9/126），其中皮肤烧伤3例，胸腔积液2例，肝功能不全2例，结肠穿孔1例，皮下出血1例，无临床死亡病例。结论 射频消融治疗老年肝肿瘤是一种较安全的方法,对机体影响轻微。

    【关键词】  肝肿瘤 射频消融

      Radiofrequency ablation in prevention and treatment of complications of gerontal liver tumor  GAO Jun, MA Kuansheng, LIU Nianzhou, OU Xia, CHEN Min, DING Jun, WANG Shuguang, DONG Jiahong. Institute of Hepatobiliary Surgery & Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China

    【Abstract】  Objective  To study the safety of radiofrequency ablation (RFA) in treating gerontal liver tumor. Methods  A total of 126 cases of gerontal liver tumor were treated with RFA for 161 times to observe clinical complications and corresponding prevention and treatment. Results  No death was found but there were 3 cases with skin burn injury, 2 with pleural effusion, two with liver dysfunction, 1 with colonic perforation and 1 with subdermal hemorrhage, with complication rate of 7.1%. Conclusions  RFA is a safe method for gerontal liver tumor, for is causes little damage to body, without marked increase of complications.

    【Key words】  Liver tumor;  Radiofrequency ablation

    肝肿瘤最有效的治疗方法是手术切除［1］。老年患者因其对手术耐受性差、合并疾病多等情况，使手术风险增加，出现并发症的概率亦增多。对老年肝脏肿瘤患者来说，寻求非手术疗法非常重要。我院1996年6月至2005年10月应用多电极射频消融系统对528例肝脏肿瘤患者进行了RFA治疗，其中老年患者126例，现报告如下：

    1  资料和方法

    1.1  临床资料

    本组共126例患者全部符合下列条件：(1)年龄＞60岁； (2)病灶无远处转移或门静脉癌栓； (3)患者因各种原因不能或不愿接受手术治疗；(4)术前肝功能Child A级或B级， 凝血酶原时间不超过正常值5 s，血小板150×109/L以上； (5)术前合并症控制良好，可以耐受RFA治疗。

    作者单位： 400038  重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院

    通讯作者： 马宽生，教授，博士生导师； 电话： 023-68765297； 传真： 023-65317637； Email: makuansheng@vip.sina.com    126例患者，男109例，女17例，平均年龄65.4岁(60～85岁)。其中原发性肝癌89例，继发性肝癌23例，肝血管瘤11例，炎性假瘤3例。113例经手术与病理确诊，余13例为临床诊断。126例共206个病灶，其中直径<3 cm病灶115个，3～5 cm 54个，5～10 cm 34个，>10 cm 1个，8例直径>5 cm肝癌患者术前行肝动脉栓塞治疗。126例206个病灶共行RFA治疗161次(行1次治疗103例，2次治疗18例，3次治疗5例，7次治疗1例)，其中右肝病灶154个，左肝病灶52个。开腹RFA治疗2例，腹腔镜下RFA治疗5例。

    103例患者存在各种类型的合并症，其中合并心、脑血管疾病15例，糖尿病者19例，高血压患者27例，前列腺增生患者42例，同时合并两种或两种以上疾病者7例。术前肝功能按Child Pugh分级A级34例，B级92例。凝血功能基本正常者113例，轻度异常者13例。

    1.2  仪器及治疗方法

    射频治疗仪采用四川绵阳立德技术有限公司生产的LDRFA120S多极射频消融仪，功率0～95 W，频率50 kHz，射频针张开最大直径50 mm。引导及动态观察采用美国GE公司产VOLUSON 730PRO型彩色超声诊断仪。

    RFA治疗前常规给予镇静剂和镇痛剂，术中心电监测、血氧饱和度检测，患者取平卧位或左侧卧位。超声检查明确肿瘤位置，先行肝穿刺活检。B超定位确定最佳穿刺点，将电极针穿刺至肿瘤中心位置张开电极针。根据肿瘤大小确定使用电极针的数量，设计其毁损范围要涵盖整个病灶及周围0.5～1 cm的正常肝脏组织。功率从30 W开始，每2 min递增10 W，阻抗达到最大时维持2 min停止操作，收回子电极，将电极针顺时针方向旋转36°后重复上述操作。当阻抗再次达到最大时，收回子电极，将电极针后退0.5～1.0 cm后重复操作，操作完成后将功率调整到95 W缓慢将针退出烧灼针道，拔针，治疗结束。术后常规给予止血、抗感染、保肝等处理，术后24 h严密观察生命体征变化。对肝功能较差，肿瘤直径大于5 cm患者，估计一次RFA完全毁损肿瘤可能导致发热时间延长、出现肝功能不全及其他并发症者，可有计划地分两次在10 d内治疗。RFA治疗后1周内行超声造影、增强CT或增强MRI检查，发现有肿瘤残余时如果患者病情允许可再次行补充治疗。

     2  结果

    2.1  治疗后机体反应、对合并症的影响

    126例患者治疗后多数发生右上腹疼痛不适，一般无需特殊处理，多可在1～2 d内缓解，对部分疼痛较重的患者可酌情应用镇痛药物。108例患者术后出现发热，但体温一般不超过38.5 ℃，个别患者体温达到39.0 ℃以上，经过物理降温或对症处理后体温均可降至正常。96例患者术后ALT及AST在48 h内升高1～5倍，3 d达到最高峰。56例患者术后2 d内总胆红素升高1～3倍，经保肝治疗后肝功能多在1周左右恢复正常。术前合并前列腺增生患者中有3例术后出现尿潴留，给予留置尿管，药物治疗后缓解，其中1例患者转泌尿外科治疗。术前合并高血压患者术后血压均有不同程度升高，但经过处理后血压控制平稳。合并有心、脑血管疾病及合并糖尿病患者手术均未诱发或加重原有疾病。

    2.2  治疗后并发症发生情况

    术后出现皮肤烧伤3例，胸腔积液2例，肝功能不全2例，结肠穿孔1例，皮下出血1例。并发症发生率7.1%(9/126)，无临床死亡病例。

    并发结肠穿孔1例，患者为结肠癌术后半年右肝后叶有3个转移病灶，行RFA治疗后7 d出现腹膜炎症状，急诊手术探查发现结肠肝曲有一直径1 cm穿孔，一期行穿孔修补、缝合后1月痊愈出院。2例出现肝功能不全，此两例均为原发性肝癌患者，肝内有多个病灶，手术切除部分肝脏肿瘤后，对残余病灶术中行射频消融治疗，术后出现肝功能不全，经对症治疗后在15 d至2个月内完全恢复。并发胸腔积液2例，其中1例为继发性胸腔出血，另1例为反应性胸腔积液。此2例均为右肝巨块型肝癌，病灶位于肝Ⅶ段靠近膈肌处，1例术后第1天出现血压下降，呼吸困难，急诊胸片检查提示胸腔积液。经胸腔穿刺抽出血性液体1 200 ml，经输血、应用止血药物等处理后顺利恢复，出院时胸片复查无异常。另1例在第2次RFA术后第3天出现呼吸困难，右侧呼吸音减弱，胸片提示右侧胸腔积液。胸腔穿刺抽出淡黄色液体750 ml，经对症治疗后症状缓解，痊愈出院。并发皮肤烧伤3例，此3例患者发生在我院开始行射频消融治疗早期，均为帖电极板处皮肤浅Ⅱ度烧伤，经换药治愈。术后出现皮下出血1例，经加压包扎后治愈。

    3  讨论

    超声引导下经皮穿刺，用射频产生热性凝固使肿瘤坏死以达到毁损目的，是目前应用最广，发展最快的肿瘤间质消融技术，已被证实是一种可靠的治疗方法［2-3］。文献报道射频消融治疗直径<3 cm肝癌的远期疗效与手术切除相当［4-5］。因其创伤小、操作简便、可重复进行、疗效确切，近年来在肝癌治疗领域受到了广泛的关注，并在临床取得了满意的疗效［6-7］。实践证明，RFA是一种安全的微创性治疗方法。有关RFA术后并发症的发生率国内外报道不一：国外文献报道［8］其并发症发生率为2%～7%。国内扬枫等［9］报道并发症发生率为7.6%；回顾我院1999年至2003年8月行RFA治疗的315例肝肿瘤患者，并发症发生率为5.1%(16/315)［10］。已报道的并发症或副反应有肝内血肿、膈肌灼伤、短暂疼痛、腹腔少量出血、胸腔积液、发热和一过性的转氨酶水平升高以及偶发的胆囊穿孔、结肠穿孔、针道转移和小电极回收故障等，罕见有死亡报道［11-12］。

    老年人脏器功能退行性改变明显，代偿能力较差，常合并心脏病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、前列腺增生等老年性疾病。这使得老年肝肿瘤患者的手术切除率更低、手术风险增加及手术后并发症增多。术前应对老年患者做全面系统的检查，了解各主要脏器的功能情况。除一般的支持治疗外，应重点对合并症进行有效的治疗，如控制高血压、改善心、脑血管功能、控制血糖、防治呼吸道感染及纠正低蛋白血症和贫血等，提高手术的耐受性。术后治疗应注意加强脏器功能的监测，特别是心肺功能，加强肺部感染的预防及控制，注意防止术后出血、胆漏等并发症的发生，与相关科室密切合作，对合并症进行有效的治疗。我们对126例老年患者的治疗情况进行分析，由于手术前、后对合并症的重视和处理，机体反应轻微。

    由于老年患者肝功能储备差，常规肝切除手术对患者机体影响大，特别是较大范围的肝切除要牺牲较多的正常肝组织，导致术后肝功能恢复缓慢，并发症发生机会增加。而RFA可以深入病灶内部仅毁损病灶而能保留正常的肝组织，对机体影响小，肝功能恢复快，容易被老年患者接受。

    本组2例术后出现肝功能不全，均为手术切除联合RFA治疗，这可能与手术时间长，毁损体积大有关。因此对肿瘤体积较大的老年患者，考虑到手术时间的延长可能会对机体造成较大影响，且患者难以耐受，可分次进行，这样可减少肝功能不全的风险。

    本组2例患者术后出现胸腔积液，分析原因为2例病灶均邻近膈肌，RFA 治疗时热力经膈肌传导达胸膜侧，引起较强烈的胸膜反应，发生血性胸水或单纯性胸腔积液。因此，术后要高度警惕，目前我们对病灶近膈肌的及术后有肺部症状者术后常规摄胸片，当发现有积液时尽早处理。

    1例患者术后出现结肠穿孔，原因为结肠肝曲与病灶较近，消融时间较长，导致热力穿透肝包膜使结肠壁损伤而发生延迟性穿孔。因此，我们认为对于肝脏周边的病灶，特别是临近结肠、胆囊、胃、肝门等空腔脏器的肿瘤，最好在腹腔镜下行RFA治疗，这样可以减少腹腔脏器的损伤。

    贴电极板处皮肤烧伤的3例患者, 均是在前50例中发生，主要原因是电极板位置不当造成的。此后我们将2个电极板并排贴在肝区的后背部，术前预先贴好电极板，术中发现患者汗多时应及时更换。采取上述措施后，皮肤烧伤的情况未再发生。

    我们对126 例老年肝肿瘤患者进行了161次RFA治疗，并发症发生率较低，对合并症影响小，机体反应轻微。因此，对老年肝肿瘤患者RFA治疗应该是一种比较理想的治疗方法。

【参考文献】  ［1］ 吴孟超,陈汉,沈锋.原发性肝癌的外科治疗5 524例报告［J］.中华外科杂志,2001,39(6):417-421.

［2］ Curley S A, Izzo F, Delrio P, et al. Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results inf 123 patients［J］. Ann Sury,1999,230(1):1-8.

［3］ Dodd G D 3rd, Soulen M C, Kane R A, et al. Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors: at the threshold of a major breakthrough［J］. Radiographics,2000,20(1):9-27.

［4］ Livraghi T, Goldberg S N, Lazzaroni S, et al. Hepatocellular carcinoma: radiofrequency ablation og medium and large lesion［J］. Radiology,2000,214(3):761-768.

［5］ Livraghi T, Goldberg S N, La{zaroni S, et al. Small hepatocellular carcinoma: treatment with radiofrequency ablation versus ethanol injection［J］. Radiology,1999,210(3):655-661.

［6］ Rhim H, Dodd G D 3rd. Radiofrequency thermal ablation of liver tumors［J］. J Clin Ultrasound,1999,27(5):221-229.

［7］ Bilchik A J, Wood T F, Allegra D, et al. Cryosurgical ablation and radiofrequency ablation for unresecatable hepatic malignant neoplasms: a proposed algorithm［J］. Arch Srug,2000,135(6):657-664.

［8］ 吴金生,褚延魁,高德明,等.肝癌射频治疗现状［J］.中华肝胆外科杂志,2000,6(1):44-46.

［9］ 扬枫,张抒,刘展,等.多电极射频消融治疗大肝癌的近期疗效评价［J］.消化外科,2002,1(5):362-364.

［10］马宽生,陈敏,丁钧.射频消融治疗肝肿瘤315例报告［J］.消化外科,2005,4(5):307-310.

［11］Seki T, Tamai T, Nakagawa T, et al. Percutaneous radiofrequency (RF) ablation therapy for hepatocellular carcinoma: difficulty in removing the expandable RF needle eletrode［J］. AJR Am J Roentgenol,2000,174(1):264-265.

［12］马宽生,董家鸿.射频消融治疗肝肿瘤的现状和展望［J］.中国微创外科杂志,2002,2(2):79-81.