腹腔镜技术在脾脏外科的应用体会
发表时间：2010-02-08 浏览次数：572次
腹腔镜技术在脾脏外科的应用体会作者：吴晓康，毛根军，许龙堂，张家敏，郑樟栋 作者单位：金华市中心医院 肝胆胰外科，浙江 金华 321000 【摘要】 目的 探讨腹腔镜下脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS) 在脾脏外科的应用价值及临床疗效。方法 2002年1月-2007年12月对9例特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP)，2例脾血管瘤，2例脾亢及1例脾破裂进行LS。结果 1例中转开腹，其余13例腹腔镜下脾切除术均顺利完成，无并发症发生。结论 在控制适应证的条件下LS是安全可靠的，脾蒂处理是腹腔镜脾切除术的关键。 【关键词】 腹腔镜;脾切除术;脾蒂 随着脾脏基础研究的不断开展以及脾切除手术技巧的提高，腹腔镜下脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)在脾脏外科有了较广泛的应用。我院自2002年1月至2007年12月间对14例患者进行了腹腔镜脾脏手术，现将临床资料分析报告如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 本组共14例，男8例，女6例;年龄16~63岁，平均40.6岁，其中特发性血小板减少性紫癜9例，脾血管瘤2例，脾肿大脾亢2例，脾破裂1例。 1.2 手术方法 全麻下，调节手术台使患者成头高足低、右斜卧位，于脐部、剑突下、剑突和脐连线中下1/3处、左锁骨中线肋缘下分别置入Trocar。首先仔细探查腹腔，并寻找副脾。再用拨棒将脾下极抬起，无损伤抓钳向下牵拉脾结肠韧带和近脾门部组织，自脾下极靠包膜逐一显露脾血管并用超声刀电凝切断，直至近脾门主要血管处;将脾轻拨向右侧，超声刀电凝切断脾肾韧带，直至脾膈韧带处。将脾脏向下牵开，暴露出脾膈韧带并切断。然后，调整手术台角度，使患者体位接近水平位，并用无创伤抓钳将胃底和胃体牵向内侧，暴露脾胃韧带，由于脾上极与胃贲门部之间较狭窄，应仔细操作，贴近脾脏分离出胃短动静脉，上钛夹或用超声刀切断。将脾脏周围韧带一一处理后，暴露脾门，分离显露脾动、静脉，再用Endo?鄄GIA离断脾蒂，完成切除;或进一步解剖出脾动、静脉各分支，分别上钛夹夹闭或丝线结扎后切断。将切除的脾脏放入标本袋，并拖至脐部戳孔处，袋内碎脾后取出。然后，仔细检查创面有无渗血并查看有无副脾残留，脾窝处放置腹腔引流管。2 结果 本组1例中转开腹，其余13例患者均成功行LS。术中发现副脾2例。术中出血30～500 ml，平均210 ml。术毕拔除胃管，术后24 h开始进流质饮食。术后住院3～7 d，平均4 d，无手术并发症发生。3 讨论 自从1992年Delaitre等[1]报道了首例成人腹腔镜脾切除以后，国内也陆续开展此项技术。LS的适应证与开腹脾切除术大致相同，但由于腹腔镜手术不能用手直接触摸器官，相对于开腹脾切除术还是有一定的不同。在腹腔镜脾切除术开展初期，更应注意选择病例。目前腹腔镜脾切除术的适应证为：脾囊肿、脾血管瘤等脾脏良性占位病变。内科治疗无效的特发性血小板减少性紫癜、遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血等血液病患者。外伤性脾破裂患者生命体征稳定，估计出血不迅猛者。脾肿大脾亢，B超提示脾脏长径≤15 cm者。本组中特发性血小板减少性紫癜9例，脾血管瘤2例，2例脾肿大脾亢的长径分别为13 cm、15 cm，脾破裂1例。 合适的体位有利于腹腔镜手术术中的显露及操作，目前手术体位主要有仰卧截石位和右侧卧位两种。仰卧截石位时主刀医师站在患者两腿之间，该体位处理脾胃韧带及脾蒂较容易;而右侧卧位时主刀医师站在患者右侧，处理脾外周韧带较容易，由于重力作用脾脏滑向前方，减少了用器械牵拉脾脏造成的损伤，且脾脏悬吊于膈肌上，要进入脾脏后方进行操作较为方便，此时脾肾韧带的分离也变得简单。但该体位时脾脏移向小网膜囊，使脾动静脉及胃短血管不易暴露，处理脾蒂时较困难，易损伤胃及胰尾，而且不易彻底探查副脾。我们体会先采用头高足低右侧斜卧体位，处理好脾周韧带后，再调整倾斜角度接近平卧位，此时处理胃短血管、脾蒂较为容易。 由于脾脏位于左上腹深部，操作空间较小，而且脾脏质地软又脆，血运丰富，出血是术中最易出现的并发症，也是LS中转开腹的主要因素。妥善处理脾蒂是腹腔镜脾切除术中避免大出血的关键。通常在分离切断脾周韧带后采用切割闭合器(Endo?鄄GIA)一次钉合、离断脾门血管，该法较为方便快捷，但有时会因脾门组织过厚或切割闭合器过长、过短而发生钉合不牢或术中撕裂导致出血，因此，在Endo?鄄GIA闭合脾蒂时应注意角度，并根据组织的厚度选择钉高，钉高不宜过短。击发前应适当延长闭合时间，防止断面闭合不紧引起出血，切断前用抓钳抓住脾门血管近端，再行击发，以免因血管回缩而难以止血。夹闭后，若断端仍有出血，可用钛夹夹闭[2]。 研究[3-4]发现大多数人的脾动脉主干在脾门处分出2支或多支次级血管后，再进入脾脏，因此有足够的长度在脾门处进行解剖结扎。根据脾血管这一解剖特点，我们靠近脾脏逐支分离结扎离断脾动、静脉的二级分支，在分离过程中将二级脾蒂血管骨骼化后，用钛夹夹闭即可，又称二级脾蒂离断法[5]。二级脾蒂离断法不需分离出很宽的间隙，这样就减少了损伤胰尾的机会。由于结扎、离断脾蒂靠近脾脏，残端缺血坏死组织少，术后发生脾热的几率减少。应该注意的是若准备用血管切割闭合器，那么在靠近脾蒂分离时，应尽量避免使用钛夹止血，以免Endo?鄄GIA应用时钛夹嵌入其中导致击发失败而影响使用。本组1例术中脾蒂出血需中转开腹就是由于脾下极使用多个钛夹止血后，钛夹嵌入Endo?鄄GIA，使内镜血管切割吻合器闭合失败所致。另外13例中2例应用Endo?鄄GIA，11例采用二级脾蒂离断法，均获成功。我们体会到对于主干短、分支长的脾血管，宜用二级脾蒂离断法，用钛夹逐一夹闭处理;对于主干长、分支短的脾血管，可用Endo?鄄GIA离断脾蒂。 脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾，故LS术中应仔细探查腹腔，寻找副脾。据文献[6]报道，正常人群中副脾发生率为15%～20%，血液疾病患者副脾发生率略高一些。副脾常见的部位依次为脾门，脾蒂血管区，腹膜后胰尾区，靠近胃大弯侧的大网膜、小肠、结肠的肠系膜等部位，因此，对上述部位应重点检查。本组13例中有2例发现副脾，位于脾门处，均为ITP患者，予以切除。【参考文献】 [1] Delaitre B， Maignien B， Icard P. Laparoscopic splenectomy[J]. Br J Surg，1992，79(12)：1334. [2] 张海阳，黄建平，钱建萍. 腹腔镜巨脾切除术[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(3)：193-194. [3] 陈维佩，韩殿冰. 脾脏的血管解剖与保脾手术[J]. 中国实用外科杂志，1999，19(12)：710-712. [4] 马俊勋，方驰华. 脾脏局部解剖及腹腔镜在脾外科的应用[J]. 中国微创外科杂志，2005，5(1)：60-62. [5] 王汉宁，向国安，陈开运，等. 二级脾蒂离断法在腹腔镜脾切除术的应用[J]. 中国微创外科杂志，2006，6(9)：691-692. [6] Katkhouda N， Hurwitz MB， Rivera RT， et al. Laparoscopic splenectomy： outcome and efficacy in 103 consecutive patients[J]. Ann Surg，1998，228(4)：568-578.
