肝圆韧带修复治疗Mirizzi综合征Ⅱ型和Ⅲ型37例分析
发表时间：2010-02-08 浏览次数：591次
肝圆韧带修复治疗Mirizzi综合征Ⅱ型和Ⅲ型37例分析作者：李江海，何友钊，钱毅 作者单位：无锡市第三人民医院 肝胆外科，江苏 无锡 214041 【摘要】 目的 总结并探讨肝圆韧带修复胆道缺损对于治疗Mirizzi综合征的经验及教训。方法 回顾性分析37例采用肝圆韧带修复治疗Mirizzi综合征的临床资料。结果 Ⅱ型31例，Ⅲ型6例。平均随访3.4年。术后发现胆漏3例，通过腹腔引流自行闭合。所有病例未发生胆管狭窄。结论 采用肝圆韧带修复缺损胆道可取得满意疗效。 【关键词】 肝圆韧带;Mirizzi综合征;胆道缺损 Mirizzi综合征是指持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸的临床征候群。1948年由阿根廷医生Mirizzi首次描述该病[1]。笔者总结1997年1月-2007年12月总共10年间我院开展的胆囊切除术(其间大部分为腹腔镜术式)，从中发现Mirizzi综合征55例(腹腔镜术式49例，开腹术式6例)，其中37例采用肝圆韧带修复胆管缺损，回顾分析如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组37例(占总发现数67.3%)，男26例，女11例，年龄35~72岁，平均53.2岁。 1.2 主要症状 该组患者除右上腹疼痛症状，同时伴有黄疸史17例，发热寒战12例，有典型胆管炎三联征9例。病程最长15年，最短6 d，平均病程5.6年。本组病例中24例术前确诊(通过行B超、MRI、ERCP等检查)，误漏诊13例。 1.3 辅助检查 生化检查：直接胆红素明显高于正常者17例，最高达120 ?滋mol/L，平均58.3 ?滋mol/L，AKP、?酌?鄄GT高于正常者21例。27例B超提示肝总管扩张，其中23例提示胆囊颈部有强光团影。4例MRI示胆总管上段结石可能，不能排除恶性肿瘤;其中3例进一步作内窥镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)，确诊Mirizzi综合征1例，其余2例仍无法确诊胆总管占位性质。 1.4 分型 根据Csendes分型法[2]，在本组37例中，Ⅱ型(结石嵌顿于胆囊颈管致肝总管壁坏死，形成胆囊胆管瘘，瘘口小于胆总管周径的1/3)31例。Ⅲ型(在Ⅱ型的基础上瘘口小于胆总管周径的2/3)6例。2 方法和结果 本组37例均施行手术治疗，术中先切除胆囊，对于胆总管缺损处采用游离的部分肝圆韧带游离段或裂隙段平铺于缺损处，与边缘上胆管缝合4~6针，直至无明显胆汁漏出。附近正常胆总管切开置T管引流。术后发生胆瘘3例，均通过腹腔持续引流瘘口逐渐自行闭合。未发生明显胆管狭窄。术后6~12个月做T管造影未见明显狭窄及造影剂充盈缺损后再拔除T管。3 讨论 由于肝圆韧带为胚胎左脐静脉演变而成的纤维条索状结构，邻近肝外胆道，易于分离，是修复胆道的理想材料。成人肝圆韧带脐端起自脐移行至脐切迹，偏离前正中线右侧上升，经镰状韧带游离缘的两层腹膜之间达肝脏面的肝圆韧带裂隙，门静脉端止于门静脉左干囊部，全长(17.3±2.9)cm。根据肝圆韧带行程，可将其分为腱膜下段、游离段及裂隙段三段。游离段和裂隙段内存在一连续性残腔，壁面覆盖有单层扁平内皮，管壁主要由胶原纤维构成，平滑肌和弹性纤维较少，类似胆道壁结构;且肝圆韧带紧邻胆道，取材容易，游离段和裂隙段均位于镰状韧带游离缘，易于分离，可游离长度达(11.1±2.1)cm。同时肝圆韧带管壁内有较多的伴行微血管，断端渗血较多，说明肝圆韧带管壁具有良好的血供，可以充分保证肝圆韧带管壁与胆道壁吻合口愈合良好[4]。从临床应用角度看，选用游离段最适宜。 与利用胆囊壁、大网膜或胃、肠壁等修补相比，采用肝圆韧带不但有取材容易，而且有血供较好、术式简单的优点。胆肠吻合术后有较高的胆管炎发生率，术后吻合口狭窄及胆道结石而致再次手术，故保留Oddi括约肌的功能已取得共识。我们采用肝圆韧带修补胆道缺损取得了较好的临床效果。但需注意以下几点：?譹?訛对于Ⅱ型中炎症较轻、缺损较小的病例，在估计不会引起胆管狭窄的情况下也可作瘘口直接修补。?譺?訛介于Ⅲ型与Ⅳ型之间，炎症及瘢痕严重的病例，估计胆道壁血供严重受损者还须采用肝总管空肠Roux?鄄Y吻合术，吻合口胆管端靠近左右肝管交汇处以保证血液供应。?譻?訛此术式必须建立在胆总管下端及Oddi括约肌正常的基础上。?譼?訛必须将肝圆韧带充分游离，使其摊开后处松弛状态，以免撕裂。?譽?訛T管上壁最好越过缺损上缘，支撑时间要足够，一般放置6~12个月以上[5]，以防止胆总管狭窄再形成。拔管前常规作T管造影。【参考文献】 [1] Mirizzi PL. Physiologic sphincter of hepatic bile duct[J]. Arch Sury，1948，41(3)：1325-1327. [2] Csendes A， Diaz JC， Burdiles P， et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula：A unifying classification[J]. Br J Sury，1989，76(11)：1139-1143. [3] Joseph S， Carvajal S， Odwin， et al. Sonographic diagnosis of Mirizzi syndrome[J]. J Clin Ultrasound，1985，13(3)：199-201. [4] 李明华，应大君，姚远，等. 肝圆韧带修复胆道缺损的形态学基础[J]. 中国临床解剖学杂志，1995，13(1)：4-6. [5] 任天顺. Mirizzi综合征Ⅱ型的诊治探讨[J].肝胆胰外科杂志，2005，17(1)：76-77.
