鼻胆管代T管在胆总管探查中的应用价值
发表时间：2010-02-04 浏览次数：555次
鼻胆管代T管在胆总管探查中的应用价值作者：朱忠超，龚昭，李兵，胡思安 作者单位：武汉市第一医院 肝胆外科，湖北 武汉 430022 【摘要】 目的 探讨鼻胆管代替T管在胆总管探查及胆管一期缝合中的价值。方法 比较两种手术方式内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)+胆总管探查(common bile duct exploration，CBDE)+胆管一期缝合（n=56）和常规CBDE+T管(n=42)的术前肝功能及术前、后相关并发症和住院时间。结果 56例ENBD后行CBDE+胆管一期缝合术前肝功能明显改善(P＜0.01)，与常规CBDE+T管术前肝功能相比，差异有统计学意义(P＜0.01)；ENBD+CBDE+胆管一期缝合术后并发症明显减少(P<0.05)，住院时间缩短(P<0.05)。结论 鼻胆管可代替T管引流并能行胆道切口一期吻合，而且可改善患者术前肝功能，缩短住院时间，减少并发症的发生。 【关键词】 内镜下鼻胆管引流术；T管引流；胆总管结石；胆总管探查；一期缝合 The applied value of nasobiliary duct instead of T-tube in common bile duct exploration ZHU Zhongchao， GONG Zhao， LI Bing， et al. Department of Ｈepatobiliary Ｓurgery， the First Ｈospital of Wuhan， Wuhan 430022 Abstract Objective To explore the applied value of nasobiliary duct instead of T-tube in one stage suture after common bile duct exploration (CBDE). Methods Fifty-six cases of stone in common bile duct were chosen for one stage suture after endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) and CBDE； and forty-two cases of stone in common bile duct were selected for routine CBDE and T-tube drainage. Liver function and complications and duration of hospital stay after operation in both groups were compared. Results Liver function of patients was improved after ENBD (P＜0.01)， difference was significant compared to routine CBDE and T-tube drainage (P＜0.01). CBDE with ENBD instead of T-tube was obviously reduced postoperative complications and shortened duration of hospital stay for one stage suture. Conclusion ENBD nasobiliary duct may substitute for T-tube in one stage suture after CBDE and improve hypohepatia and reduced postoperative complications. Key words endoscopic nasobiliary drainage； T-tube drainage；common bile duct stone； common bile duct exploration； one stage suture 胆总管探查(common bile duct exploration，CBDE)后胆道放置T管引流是传统经典的胆道手术方式，也是临床上胆总管结石最常采用的术式，但其有明显的缺点。内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)最早应用于临时解除胆道梗阻，但人们渐发现鼻胆管可替代胆总管探查中T管的引流作用，并可行胆管切口一期缝合[1]。我院从2004年起以鼻胆管代替T管作引流并行胆道切口一期吻合，与常规T管引流比较发现可缩短住院时间，减少并发症的发生，取得很好的实用价值。1 资料和方法 1.1 临床资料 2004年1月至2008年12月间，行ENBD治疗265例，其中56例行鼻胆管引流+腹腔镜或开腹胆道探查+胆管一期缝合。患者入选条件：①结石胆道梗阻致急性化脓性梗阻性胆管炎，病情危重，只行ENBD后不愿再次内镜治疗者6例。②胆总管巨大或多发结石，估计内镜取石困难者15例。③其他因各种原因内镜取石不成功者29例。④＜30岁患者，为保留乳头括约肌功能者6例。其中男19例，女37例，年龄18～82岁，平均年龄56.2岁。同期直接行胆道探查+T管引流者42例，其中男12例，女30例，年龄23～79岁，平均年龄52.5岁。 1.2 方法 本组56例均有胆道探查指征。先在局麻或静脉麻醉下插入十二指肠镜，寻找到十二指肠乳头，选择性胆管插管，抽取胆汁后注入20％碘海醇行胆管造影（ERC），检查并明确胆管解剖结构及确定胆管结石是否存在、结石大小、数量及位置。病情危重或结石巨大、多发及＜30岁的患者，直接放置鼻胆管引流。部分取石未成功时也放置鼻胆管引流。择期行腹腔镜或开腹胆道探查，术中应用胆道镜取石，并检查肝外胆管结石是否取干净。保留鼻胆管于原位，胆管切口一期缝合，鼻胆管逆行注入生理盐水检查切口有无渗水，文氏孔常规放置腹腔引流管。术后7 d左右行鼻胆管造影，无结石残留或造影剂渗漏，拔出鼻胆管。 1.3 统计学方法 采用t检验和?字2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1 胆道探查前肝功能的改善 ENBD鼻胆管引流后，患者肝功能恢复迅速，胆道探查前肝功能与入院时及T管两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。 2.2 两组胆道探查前后并发症的比较 ENBD组胆道探查术前行内镜治疗可引起相关并发症，与（T管+CBDE）组相比无统计学意义(P＞0.05)，但术后两组并发症相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。 2.3 两组住院时间的比较 ENBD组住院时间明显低于T管组(P<0.01)。见表3。3 讨论 ENBD早期作为急性化脓性梗阻性胆管炎的手段之一，鼻胆管起解除梗阻、临时引流的作用。胆总管结石目前最适宜的治疗方式就是内镜下胆总管取石术，但不是每例患者都能成功或适宜取石，部分患者因为病情特殊或不能长时间耐受而行ENBD，鼻胆管作为过渡性的治疗措施。鼻胆管可减轻胆道压力，并降低黄疸、控制炎症及改善患者的肝功能甚至全身情况，提高患者的手术耐受力，降低并发症的风险。该病例ENBD组胆道探查手术前患者AKP、AST、ALT、TBil、DBil明显下降，与入院时及常规T管组相比差异有统计学意义（P＜0.05），提示术前肝功能改善明显， 提高了手术耐受力。对年老体弱、病情危重患者，胆道探查前使用鼻胆管作用更明显，能使患者平稳渡过危险期，再延期手术，增加手术彻底性，明显降低并发症的发生率[2]。ENBD组中6例急性化脓性梗阻性胆管炎，术后仅1例切口感染；而常规T管组中5例，术后2例肺部感染及1例急性肾功能不全，尽管未有一例死亡，但并发症的发生率及危险程度明显高于ENBD组，两者的差异有统计学意义。 3.1 常规T管在胆道探查中的应用及其优缺点 胆总管切开探查后胆道放置T管引流是传统经典的胆道手术方式，也是临床上胆总管结石最常采用的术式，其疗效被广大外科医师所公认。尽管许多学者进行胆管一期直接缝合，也取得不错的效果，然而胆总管一期缝合的适应证目前并未统一[3]，术后出现并发症处理困难。放置T管的目的为了引流胆道进行减压，防止术后早期因胆道炎症、乳头部痉挛水肿、胆道黏膜损伤出血和血凝块形成、胆道残石等影响胆道流畅而发生胆漏。T管确实起了上述作用，但也引起很多不良反应和后果：术后较长时间带T管导致患者不必要的心理负担[4]；体液、电解质及消化酶的丢失；拔T管引起的并发症等。本例T管组就发生1例由拔管引起的胆漏。 3.2 鼻胆管在胆道探查中的应用 ENBD后鼻胆管引流通畅，明显改善患者的肝功能，提高延期手术的耐受力。其还有一定的作用：造影了解胆道情况，包括胆管结石的部位、大小和数量，利于术中取石；可作为胆道探查时胆总管的标志；术后引流胆汁，降低胆道压力，利于胆管切口的愈合并可经鼻胆管进行胆管造影，观察胆道有无残余结石及胆管形态[5]。我们的研究还表明，行鼻胆管引流并胆管切口一期缝合术具有以下优点：第一，患者术后住院天数明显减少(P<0.01)。胆总管切开放置T管的患者，术后至少2周以上才能拔除T管，有时为了防止胆漏的发生，T管放置时间月余，大大延长了患者的住院时间。第二，鼻胆管术后7 d左右就可拔除，免除了长期带T管给患者带来的痛苦。第三，减少了术后并发症，ENBD组术后并发症的发生率明显少于T管组(P<0.01)，并完全消除了拔T管后的胆汁性腹膜炎的可能。 当然，ENBD鼻胆管置入本身也存在一定风险，增加了胰腺炎、十二指肠穿孔及出血等并发症的发生率，同时增加了胆道逆行感染的几率。同时因医院的条件和技术限制，行ENBD鼻胆管引流在临床上未被广泛采用。 但据以上研究，我们还是认为以鼻胆管代替T管作引流并行胆道切口一期吻合，可改善患者肝功能，提高手术耐受力，缩短住院时间，减少并发症的发生，不失为治疗胆总管结石的较好手段之一。【参考文献】 [1] 陶玉龙，冯文明，费卯云，等.术中置鼻胆管、胆总管一期缝合术治疗胆管结石[J]. 肝胆外科杂志，2008，16（1）：57-58. [2] 孙竹峰，万柳华，黄东平. 经内镜鼻胆管引流在胆道疾病中的临床应用(附107例分析)[J]. 中国内镜杂志，2004，10（10）：63-65. [3] 史嵩，俞文隆，杨珏，等. 胆道损伤一期修复术后是否需留置T管的实验研究[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20（4）：261-263. [4] 李莉，周晓兰. 腹腔镜T管引流术与内置管引流术两种术式对患者生活质量的影响[J]. 实用医学杂志，2008，24（4）：664-665. [5] Lee JM， Kang BM， Choi WB， et al. Prospective randomized trial for the effectiveness of a routine ENBD insertion after endoscopic CBD stone clearance in patients with acute cholangitis： A preliminary report[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2007，65(5)：234-241.
