胆囊动脉﹑胆囊管预先阻断在预防腹腔镜胆囊切除术并发症中的意义
发表时间：2010-01-29 浏览次数：612次
作者：昝志政，李爱霞 作者单位：江苏省如东县人民医院普外科， 如东 226400
【摘要】 目的:评价腹腔镜胆囊切除术(LC)并发症的原因及预防措施。方法:前期250例采用以顺行切除胆囊为主,Calot三角黏连严重,解剖结构不清时，则采取逆行切除。后期776例采用逆行切除胆囊，最后离断胆囊动脉﹑胆囊管。结果:LC治愈1017例（99.12%），手术主动中转7例（0.68%），并发症2例（0.19%)。结论:LC手术是安全﹑有效的,在基层医院的开展也是切实可行的。
【关键词】 胆囊炎 胆囊结石 腹腔镜胆囊切除术 胆管损伤
腹腔镜胆囊切除术(LC)以其创伤小﹑术后恢复快﹑高危患者能耐受等优点，已成为治疗胆囊良性疾病首选方法。目前我国LC并发症的发生率总的来说不比开腹手术高，但由于该技术在各地区的发展极为不平衡，并发症仍时有发生。因此,如何预防LC并发症的发生仍具有十分重要意义。2004年4月~2007年12月我院共施行LC1026例，本文结合开展LC手术的体会，探讨并发症的预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 LC1026例，男352例，女674例，年龄11~93岁，60岁以上357例。胆囊息肉78例，各类型胆囊炎胆囊结石948例，其中胆囊萎缩85例，胆囊管或颈部结石嵌顿伴胆囊急性炎症﹑胆囊积液﹑积脓143例，胆囊坏疽67例，胆囊管与右肝管汇合2例。术前并发胰腺炎21例，短暂黄疸史36例，胆囊十二指肠内瘘2例，Mirriz′s综合征2例，腹部手术史178例；肝硬化6例。
1.2 方法 前期250例均采用经典LC术，手术方式主要以顺行切除为主，Calot三角黏连严重,解剖结构不清时，则采取逆行切除；后期776例采用先分离胆囊三角，预先钛夹夹闭胆囊动脉﹑胆囊管，逆行切除胆囊。然后离断胆囊动脉﹑胆囊管, 术后均选择性留置肝下引流管。
1.3 结果 本组全部治愈,无死亡病例。（1）前期250例中发生术中胆管损伤2 例（0. 8%），1 例因胆囊三角黏连严重，胆囊壶腹部结石嵌顿与胆总管黏连，而术者又过度牵控胆囊,将胆总管误认为胆囊管而横断，术中及时发现，中转开腹，行胆管对端吻合，“T”管引流。1例因胆囊颈结石嵌顿致使胆囊颈部与肝总管致密黏连，胆总管扭曲被误认为胆囊动脉而予横断。经作肝门部胆管空肠Roux-en-Y 吻合术后治愈。右下腹疼痛1例，因胆囊破裂后，胆汁及冲洗液流入右下腹所致,术后抗感染治疗；胆总管残留结石3例，行EST+ERCP；（2）后期776病例中胆总管残留结石5例，行EST+ERCP3例，行腹腔镜下胆总管切开结合胆道镜取石+T管引流1例；行腹腔镜下胆总管切开结合胆道镜取石﹑胆管内置自行脱落支架﹑胆总管Ⅰ期缝合1例；胆囊十二指肠内瘘行腹腔镜下十二指肠瘘口修补术2例，Mirriz′s综合征2例行腹腔镜下肝总管缺损修补﹑胆总管切开T管支撑。后期776例无胆管损伤﹑术后胆漏、腹腔内出血、肠穿孔、肠瘘及戳孔感染等并发症出现。全组因术中腹腔内严重黏连、Calot 三角炎症明显等原因中转开腹手术7例（0.68%）。
2 讨 论
2.1 LC并发症的现状 国内刘国礼[1]1998年调查全国222家医院142946例LC与1993年美国Deziel报道美国1117家医院77604例LC并发症的结果显示：国内平均中转手术率2.11%，本组为0.87%；胆管损伤：美国0.59%,国内0.19%，本组0.19%；胆漏：美国0.3%，国内0.14%，本组为0；出血：美国0.25%，国内0.11%，本组为0；胃肠损伤：美国0.14%，国内0.04%,本组为0。
2.2 胆囊动脉﹑胆囊管预先阻断预防LC并发症意义 LC手术一个环节和步骤都可能造成损害，特别是胆管损伤﹑血管损伤﹑内脏损伤等严重并发症。胆囊三角区的掏空[2]是每个训练有素的腹腔镜外科医师开展LC的基本原则，而在实践操作中要掏空胆囊三角区往往先要离断胆囊动脉的前﹑后支，在一些复杂病例中如存在着血管﹑胆道变异﹑Mirriz′s综合征等，因受腹腔镜二维图象的影响往往导致手术医师对胆囊动脉﹑胆囊管误判。这时为了掏空胆囊三角区而离断胆囊动脉往往引发灾难性的后果，此时胆囊动脉﹑胆囊管预先阻断对于逆行切除胆囊有着重大意义。
2．3 胆囊动脉预先阻断保持逆行切除胆囊操作过程中手术视野清楚，往往阻断的是胆囊动脉前支，既使逆行切除胆囊再出血，量也很小，因为后支要细小些，且离胆囊三角区较远，电凝可以止血且处理起来要安全得多。而逆行切除过程中仍有明显出血，则应引起警惕，就要考虑夹闭的是不是胆囊动脉。胆囊管预先阻断可以避免胆囊管嵌顿结石被挤入胆管内，实施此术胆管内结石残留率为0.64％比前期1.20％明显减少；同时减少了因剥破胆囊导致胆汁不断溢出积聚在小网腔或右下腹引起继发性腹痛，后期无1例LC术后继发腹腔感染；同时如果切开后的胆囊仍有胆汁不断溢出则要考虑有误夹胆总管的可能。
2．4 胆囊动脉预先阻断而不离断一定程度影响了胆囊三角暴露，但可充分发挥腹腔镜手术的多视角，可从胆囊三角区上﹑下，前﹑后，内﹑外结合，有助于建立准确的三维图像。对于急性胆囊炎病程3天以上﹑胆囊结石嵌顿导致胆囊积液﹑积脓，胆囊壁明显增厚﹑胆囊张力高无法提起胆囊壶腹，往往要切开胆囊取出嵌顿于胆囊壶腹部结石有利于提起胆囊壶腹暴露胆囊三角，镜子伸入胆囊壶腹内有助于正确判断胆囊管。
实践证明，前期出现胆道损伤2例，1例是胆囊壶腹部结石嵌顿与胆总管黏连，而术者又过度牵控胆囊,将胆总管误认为胆囊管而横断；另1例是胆囊壶腹部结石嵌顿时间长导致三角区致密黏连，扭曲的肝总管被误认为是胆囊动脉被离断，这2例胆道损伤都是术者急于掏空误判的“胆囊三角区”。而后期采用先分离胆囊三角，预先钛夹夹闭胆囊动脉﹑胆囊管，逆行切除胆囊，最后离断胆囊动脉﹑胆囊管,则无1例胆道损伤及术中、术后出血，很好的处理了一例双壶腹﹑双胆囊管病例，术后解剖标本壶腹间有隔膜形成；粗大肝动脉5例紧贴胆囊壶腹分出胆囊动脉后上行进入肝脏；胆囊管与右肝管汇合2例；Mirriz′s综合征2例。
总之，根据国内外大量的文献报道和实践证明,LC手术是安全有效的,在基层医院的开展也是切实可行的。但是我们必须认识它是一项专业性很强﹑技术要求很高的手术，而且还存在着发生严重并发症的潜在因素，只有认真对待，努力将并发症降到最低限度，使微创技术造福于更多的患者。
【参考文献】 [1] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J]. 肝胆胰外科,2000,12(1):1-2.
[2] 郑民华.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的预防[J]. 中国实用外科杂志, 1999，19(8):464-465.
