三孔法腹腔镜胆囊切除术应用体会
发表时间：2010-01-28 浏览次数：668次
作者：马辉阳，许跃明，程云霄 作者单位：（浙江省东阳市人民医院 肝胆外科，浙江 东阳 322100）
【关键词】 三孔法；胆囊切除术，腹腔镜；胆管损伤
随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的广泛应用以及微创外科理念的发展，多种改良式腹腔镜胆囊切除术由之而生，如：四孔法免钛夹腹腔镜胆囊切除术、交换器械法、单换器械法、悬吊式三孔法等等。我院在免钛夹腹腔镜胆囊切除术、改良式腹腔镜胆囊切除术的基础上，于2005年6月~2006年12月开展三孔法腹腔镜胆囊切除术120例，取得良好效果，现分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组120例中，男性92例，女性28例，年龄25～76岁，术前均经肝胆系统彩超检查明确诊断。其中胆囊息肉20例，慢性结石性胆囊炎100例，胆囊结石大小约0.2～2.0 cm，腹腔内无粘连110例，轻度粘连10例。
1.2 手术方法 均于气管插管全麻下行人工气腹，于脐部下缘、剑突下及右上腹锁骨中线处分别作10 mm、5 mm、5 mm切口，并置入Trocar，置入腹腔镜器械，探查胆囊三角区，（有粘连者先分离粘连）显露胆囊三角后，分清“三管一壶腹”，游离出胆囊管后，可先不处理，或靠近胆囊壶腹钛夹夹闭或丝线结扎（以防分离胆囊过程中小结石脱入胆总管），超声刀闭合或丝线结扎胆囊动脉后并离断，再逆顺结合分离胆囊床，游离胆囊后，确认胆囊管及其胆总管汇入处，丝线结扎或可吸收线套扎（均双重）离断胆囊管后，处理胆囊床，胆囊用分离钳送至脐孔Trocar，边送胆囊边退镜由脐孔取出。
1.3 结果 115例患者均成功完成，5例患者转为四孔法，无中转开腹。手术时间25～55 min，平均 30 min，与常规四孔法手术无明显差异。术后无一例胆管损伤、胆漏、出血等并发症，对切除的胆囊常规病理检查，结果均支持术前诊断。术后住院3～5 d，平均3 d，所有患者均治愈出院。
2 讨论
随着腹腔镜技术的提高和相关器械的应用以及患者对腹部美容的需求，各种改良式LC应运而生。在开展改良式LC时，考虑减少患者痛苦的同时，又要考虑到手术时间、手术费用以及手术的安全性。而LC的并发症中以胆管损伤最常见（0.19％～0.59％，为常规进腹手术的2倍），且后果严重，是腹腔镜手术中较严重的并发症之一[1]。我们在四孔法LC、免钛夹LC的基础上，通过努力和有效地改进，对120例患者开展了三孔法LC，认为三孔法LC能有效地减创、缩小创口大小，起到美观、减少痛苦等效果，而且能有效地预防和减少胆管损伤等严重并发症的发生。
2.1 手术适应证 三孔法LC的手术适应证要较常规四孔法LC严格，具体为：?譹?訛胆囊息肉样变，息肉直径>8 mm。?譺?訛慢性非结石性胆囊炎。?譻?訛无症状或轻微症状的胆囊结石。?譼?訛慢性结石性胆囊炎非急性期，彩超提示胆囊大小属正常范围，壁厚<4 mm，胆囊颈部内无结石，胆囊活动度>37 mm。
2.2 对术者的要求 三孔法LC对术者的经验有一定的要求，术者必须熟悉局部解剖，能准确辨认三管关系，具备开腹胆囊切除和独立处理可预测并发症的能力，经过培训，掌握镜下操作技巧，避免了走“学习曲线”的弯路。且人员相对固定，术中配合协调，减少了胆管损伤发生率[2]。
2.3 操作技巧 在操作中，始终要注意胆管损伤的预防，应遵循“三管一壶腹”（肝总管、胆囊管、胆总管、胆囊壶腹）的手术原则。首先要充分暴露术野及正确判断解剖结构。在从胆囊壶腹部开始解剖Calot三角，分离中尽量把胆囊管向外下牵拉，使胆囊管与胆总管成90°角，这样易辨认胆总管和胆囊管解剖位置。对不能暴露三管关系者，可采用逆行胆囊切除术[3]，先从胆囊底部开始，逐步分离胆囊床，必要时毫不犹豫增加操作孔，分清三管一壶腹关系后，最后处理胆囊管，从而达到预防和减少由于解剖不清或解剖异常而导致胆管横断等严重并发症的目的。
在处理胆囊动脉时如果引起出血，或误伤右肝动脉，是另一严重事件，故在未确认血管是否进入胆囊壁时，亦决不结扎任何血管[4]。在结扎及离断胆囊管时，必须先认清三管关系，如解剖关系不肯定时，切不可将任何组织切断，以免造成不可补救的严重损害，此时可进行术中胆道造影，术中胆道造影能发现胆管解剖变异，及时避免对胆管的损伤;能及时发现胆管损伤，及时处理，有助于降低LC的并发症和减轻损伤程度，很显然术中胆道造影对降低胆管损伤率是行之有效的[5]。
本术式较常规四孔法和其他三孔法LC的区别在于：术中不管何种方法分离胆囊管、胆囊床及胆囊动脉，其处理程序为：?譹?訛分清胆囊动脉，可预先处理（结扎或超声刀凝闭），可减少术中出血及良好暴露视野。?譺?訛分离胆囊管后不结扎，再分离胆囊床。?譻?訛最后再次确认胆囊管，结扎离断。最后处理胆囊管，我们认为正是本术式的重点和优点所在，有助于减少术中胆管损伤的预防和发生。
我们认为只要严格掌握手术适应证，对于不同的情况采用相应的手术操作方法，三孔法LC是安全可行的，既能有效地预防和减少胆管损伤等严重并发症的发生，又能减轻患者术后疼痛、减创和缩小创口而带来美容效果。最后，也必须强调，思想上不麻痹大意是预防胆管损伤的关键[6]。
【参考文献】[1] 黄莛庭. 腹部外科手术并发症[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：97.
[2] 许跃明，葛敦钧. 腹腔镜胆囊切除术无胆管损伤的临床经验[J]. 中国内镜杂志，1999，5（1）：65-66.
[3] 罗丁，陈训如，毛静熙，等. 腹腔镜逆行胆囊切除术的临床应用[J]. 中华肝胆外科杂志，2001，7（5）：310.
[4] 张启瑜. 钱礼腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：656-658.
[5] 杨浩雷，张雪松. 腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的体会(附119例临床分析)[J]. 中国内镜杂志，1998，4（3）：70－71.
[6] 秦新裕，姚礼庆. 外科手术并发症的预防和处理[M]. 上海：复旦大学出版社，2005：264.
