腹腔镜胆囊大部切除术在急性胆囊炎中的应用(附52例报告)

作者：彭成初，彭永海，陈宏亮，李洪永，杨 倩    作者单位：绵阳市富临医院，四川 绵阳，621000

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊大部切除术的适应证、手术时机及临床应用价值。方法：回顾分析2001年5月至2007年1月52例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊大部切除术的临床资料。结果：手术均获成功，发生切口感染3例(脂肪液化2例，切口边缘坏死1例)，胆漏2例。结论：急性胆囊炎病情复杂，手术难度高、风险大。只要严格把握适应证，正确处理胆囊管，术后常规置腹腔引流管，腹腔镜胆囊大部切除术是安全可行的，并有一定的临床应用价值。

【关键词】  胆囊大部切除术;胆囊切除术，腹腔镜;急性胆囊炎

Clinical application of laparoscopic subtotal cholecystectomy for acute cholecystitis in 52 cases PENG Chengchu,PENG Yonghai,CHEN Hongliang,et al.Mianyang Fulin Central Hospital,Mianyang 621000,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the indication,opportunity and clinical application of laparoscopic subtotal cholecystectomy.Methods:Clinical data of 52 cases with acute cholecystitis underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy from May 2001 to Jan.2007 were analyzed retrospectively.Results:All of the operations were successfully completed.3 cases developed incision infection and 2 cases happened bile leakage.Conclusions:Laparoscopic subtotal cholecystectomy is a safe and feasible technique for acute cholecystitis and can be widely used.

　　【Key words】 Subtotal cholecystectomy;Cholecystectomy,laparoscopic;Acute cholecystitis

　　随着腹腔镜手术经验的积累和腹腔镜器械的改进，急性胆囊炎已不再是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，腹腔镜胆囊大部切除是很好的治疗重症急性胆囊炎的方法。但急性胆囊炎病情复杂，发展较快，并发症多，风险高，腹腔镜胆囊大部切除术的手术时机和病例选择至关重要，可在很大程度上避免胆囊造瘘及二期胆囊切除术。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 52例中男21例，女31例。 22～90岁，平均44岁。近期均有右上腹或剑突下疼痛，恶心呕吐，有轻微畏寒发热。18例初次发病，34例有胆绞痛病史。扪及肿大胆囊25例，Murphy征阳性23例。肿大胆囊压迫胆总管致黄疸3例。B超及影像学检查示胆囊肿大21例，胆囊结石43例。按术中发现及病理分类，急性单纯性胆囊炎27例，化脓性胆囊炎19例，坏疽性胆囊炎6例。

　　1.2 手术方法 气管插管全麻后常规Veress针穿刺建立气腹，气腹压力11～13mm Hg。反Trendelenburg位，采用三孔或四孔法操作。胆囊肿大积液明显者先穿刺抽出积液及胆汁。胆囊床电灼损伤胆囊粘膜。术毕腹腔冲洗，常规放置腹腔引流管。

　　2 结 果

　　本组患者均一期成功完成胆囊大部切除术。手术时间30～120min,平均45min,术后多伴低热，2～3d后降至正常。肝功无受损，胃肠功能均在术后1～2d恢复，腹腔引流20～250ml，平均35ml，术后2～3d拔管。术后有轻微疼痛，发生切口脂肪液化2例，切口边缘坏死1例，胆漏2例。术后住院3～7d，平均4.5d，全部治愈。

　　3 讨 论

　　目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治疗胆囊良性疾病最合适的手术方法。随着手术经验的积累，腹腔镜胆囊大部切除术已越来越多的用于治疗急性胆囊炎。但急性胆囊炎有其自身的发病特点，如局部炎症、水肿、粘连解剖不清、部分患者高龄[1]等，曾被视为腹腔镜胆囊手术的相对禁忌证。因此，如何开展急性胆囊炎的腹腔镜手术应引起重视。

　　3.1 急性胆囊炎的特点 (1)患者处于应急状态，对气腹及手术的耐受性较低;(2)胆囊在急性期，炎症致局部水肿，粘连，解剖不清，甚至胆囊坏疽穿孔[2];(3)患者各年龄组均可发病，尤其老年患者，多系统并发症不容忽视[3]。

　　3.2 加强围手术期的处理 术前详细掌握病史，全面体格检查，正确评价脏器功能。评估患者对麻醉、气腹、手术的耐受性及手术难度，纠正内环境紊乱，禁食，全身支持疗法，选用抗生素。必要时请相关科室会诊，协助治疗。术后除常规心电监护、吸氧外，需及时发现和处理心肺肾等器官的并发症，维护重要脏器的功能。

　　3.3 手术时机 急性炎症期胆囊壁严重充血，水肿粘连，解剖不清，腹腔镜胆囊手术治疗较为困难，手术难度较大。随着LC技术成熟及经验累积，其优势更加突显。通常认为，3d内手术治疗是安全的。我们认为只要能辨清胆囊三角，腹腔镜胆囊大部切除术多能顺利完成。本组7例发病5d，手术亦顺利完成，避免了仅行胆囊造瘘二期胆囊切除术。随发病时间延长、手术难度增大，中转开腹率、术后并发症发生率及术后住院时间、住院费用等均会相应增加。

　　3.4 手术要点 急性胆囊炎患者机体多处于应激状态，各重要脏器对麻醉、气腹、手术的耐受力明显下降，术前术中需与麻醉师密切配合，尽可能缩短手术和麻醉时间，良好的麻醉是手术顺利开展的保证。如患者腹胀，术前禁食置胃肠减压纠正。如腹胀系全腹膜炎动力性肠梗阻所致，则不宜用腹腔镜治疗。建立气腹后，控制气腹压力为11～13mm Hg，可通过Palmer抽吸试验判断脐部有无肠粘连。急性炎症期胆囊多充血、水肿粘连，解剖不清。分离粘连应从胆囊底开始，避开周围组织，疏松粘连多能推开，致密粘连电钩切开。胆囊过度肿大、积液时先穿刺减压。如遇胆囊颈结石，将其挤入胆囊内，部分胆囊切开减压后胆囊颈部结石能顺压力退回胆囊。仔细解剖胆囊三角，宁伤胆囊不伤胆管。解剖显露胆囊三角时，要辨清胆总管、胆囊管等肝门部的解剖结构，不要求将胆囊动脉及胆囊管“骨骼化”，以免分离时损伤及术后钛夹脱落出血等。如显露困难则改用逆行胆囊切除。腹腔镜胆囊大部切除术必须将胆囊内结石等内容物取尽。胆囊床胆囊粘膜必须处理，可用电凝电灼或高浓度碘伏烧灼，多无活动性出血，如有则需钛夹夹闭。术毕术野用生理盐水及甲硝唑冲洗，如系胆囊积脓或坏疽、穿孔加用庆大霉素16万单位冲洗。多需在肝下放置引流管，以引流渗液，减少渗出，更可观察术后有无出血或胆漏发生，便于及时有效的处理。本组病例因有效的腹腔引流无膈下感染及肝间隙脓肿发生。

　　3.5 并发症的预防 本组切口感染中脂肪液化患者均系肥胖者，取石时对皮下脂肪挤压致血液循环受影响，延迟愈合;皮缘坏死是因结石较多，从小切口反复取石致皮缘张力性缺血。可在取石时扩大切口或将结石用避孕套或小纱布装好后取出。2例胆漏患者，1例为迷走胆管漏，另1例为胆囊管过短、过粗、水肿致胆囊管漏，均在充分引流后治愈。预防前者除充分烧灼胆囊粘膜外，疑有胆囊床迷走胆管变异增粗时还须钳夹或结扎;后者应将胆囊管尽量留长，再用丝线或大号钛夹钳夹。

　　3.6 适时胆囊造瘘或中转开腹 目前腹腔镜技术已有较大发展，已用于临床许多科室，但它仍不能完全代替传统手术。腹腔镜胆囊大部切除术亦不能代替传统胆囊造瘘或开腹胆囊切除术。特别是患者在急性炎症期及高龄合并其他疾病患者，其麻醉、气腹及手术耐受时间均不宜过长，禁忌单纯追求腹腔镜手术的成功率而勉强操作。局部炎症水肿过重，胆囊三角致密粘连，解剖不清，胆囊管损伤致胆漏，镜下难以控制的出血，怀疑肿瘤及其他病变时，应及时中转开腹，避免发生严重并发症。

　　综上所述，腹腔镜胆囊大部切除术治疗急性胆囊炎具有重要地位，它使部分患者避免了开腹手术带来的切口等痛苦，同时避免了仅行胆囊造瘘术后广泛粘连和二期手术等，减少了患者治疗费用和住院时间，有一定的临床价值。

【参考文献】   　[1] 沈万川,张丽霞,陈哲,等.腹腔镜胆囊切除术在老年人急性胆囊炎中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(6):529531.

　　[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:577579.

　　[3] 张会健,陶凯雄.腹腔镜胆囊切除术风险防范的探讨:附308例报告[J].医师进修杂志,2003,26(4):1113.