腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除方法的探讨

作者：邱应福    作者单位：（河南省社旗县妇幼保健院，河南 社旗，４７３３００）

【摘要】  目的：总结腹腔镜下慢性结石性萎缩性胆囊炎胆囊切除的手术方法和经验。方法：总结2003年1月～2007年5月36例慢性结石性萎缩性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术中分离胆囊周围粘连、解剖Calot三角、处理胆囊管及胆囊动脉、切除胆囊的方法。结果：腹腔镜下胆囊切除30例,中转开腹6例。4例胆囊三角区广泛致密粘连，无法分离,行开腹胆囊大部切除术。腹腔镜术后胆漏2例，经腹腔引流治愈。结论：萎缩性胆囊炎腹腔镜手术治疗是安全的。仔细分离胆囊周围粘连,辨认壶腹部与胆囊管的交界,准确解剖Calot三角，合理处理胆囊管,正确掌握中转开腹时机是成功完成手术的关键。

【关键词】  萎缩性胆囊炎；胆囊切除术，腹腔镜

　　The exploration of laparoscopic cholecystectomy on patients with chronic atrophic cholecystitis

　　QIU Yingfu.

　　Sheqi City Maternal and Child Health Hospital,Sheqi 473300,China    　　【Abstract】  Objective:To summarize the experience of laparoscopic cholecystectomy on patients with chronic atrophic cholecystitis.Methods:The clinical data of 36 cases of laparoscopic cholecystectomy on patients with chronic atrophic cholecystitis was analyzed retrospectively.Results:Thirty cases were performed successfully with 4 cases of subtotal laparoscopic cholecystectomy for severe adhesion of Calot's triangle.6 cases were converted to open procedures.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy on patients with chronic atrophic cholecystitis is safe.To dissect the adhesion seriously,to deal with the Calot's triangle correctly and to convert to open procedure appropriately is the key of successful laparoscopic procedure.    　　【Key words】  Atrophic cholecystitis;Cholecystectomy,laparoscopic

　　随着腹腔镜手术的广泛开展,腹腔镜切除技术的不断提高,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的适应证也在逐步放宽,已突破了过去认为的禁忌证和相对禁忌证，萎缩性胆囊炎已成为腹腔镜手术的适应证。2003年1月至2007年5月我科共行LC 600余例,其中萎缩性胆囊炎36例,现将治疗体会总结报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组病例中男12例,女24例，36～65岁,平均51.6岁,都有反复发作的右上腹疼痛史,典型胆绞痛发作最少三次以上,病史5～26年,术前B超报告均为胆囊多发结石或充满型结石性萎缩性胆囊炎。胆囊长径为3.2～6.2cm,平均4.6cm；胆总管直径0.4～0.9cm,平均0.6cm。术前肝功能异常6例,均为酶学轻度升高,术前诊断为慢性结石性萎缩性胆囊炎。

　　1.2  手术方法  采用气管插管全麻,建立CO2气腹,设定气腹压力为10～12mm Hg,仰卧位,常规四孔法,萎缩性胆囊炎胆囊周围粘连比较致密,应仔细分离胆囊周边粘连,充分显露出萎缩变形的胆囊。萎缩性胆囊炎胆囊壁增厚,纤维化,不易钳夹,Calot三角不易牵开且胆囊体积缩小，Calot三角易被周围组织遮挡,此时用抓钳或三叶钳按压周围组织,近壶腹部向右上推压胆囊体部,显露Calot三角并分离使三角区有一定张力。萎缩性胆囊炎Calot三角区间隙较小且多有变异,从胆囊下方辨认壶腹部与胆囊管的交界部,用吸引器和分离钳钝性分离三角区粘连,游离出胆囊动脉及胆囊管,尽可能靠近胆囊处理胆囊动脉及胆囊管,处理胆囊管时可根据具体情况采用钛夹夹闭、丝线结扎、逢扎等方法,避免肝外胆管误伤。萎缩性胆囊炎胆囊床间隙通常消失,严重者胆囊陷入肝脏,紧贴胆囊壁直接电凝,顺逆结合切除胆囊,必要时行胆囊大部切除术。术后彻底冲洗、止血、放置腹腔引流管。本组胆囊周围都存在不同程度粘连,粘连周围包裹5例,三角区粘连22例,其中严重粘连冰冻三角4例。其中颈管结合部结合1例,壶腹部结石10例,底体部结石13例,充满型结石12例。

　　2  结果    　　腹腔镜手术成功30例,手术时间55～136min,平均89min,术后住院时间4～7d,平均4.6d,术后胆漏2例,均于术后第2天引流出胆汁样液体,引流量50～80ml,以后引流量逐渐减少,术后7～１０d治愈。6例中转开腹，1例胆囊颈管结石嵌顿无法分离胆囊管，4例胆囊三角致密粘连呈冰冻三角,镜下无法分离,1例胆囊三角粘连较重,分离时损伤胆囊动脉出血难以控制遂中转开腹。本组病例全部治愈出院,随访6～18个月,肝功能及B超均正常。

　　3  讨论    　　萎缩性胆囊炎行LC在腹腔镜开展早期,因手术困难、并发症多列为相对禁忌证,总结手术困难因素有以下几点:（1）胆囊壁增厚、弹性差、体积小,钳夹牵引困难；（2）胆囊周围粘连致密,分离困难；（3）胆囊三角显露不清,变形、变异多,解剖困难;（4）胆囊床正常间隙消失,剥离困难;（5）处理不当副损伤、并发症较多。随着LC的广泛开展,医疗技术及器械的发展,腹腔镜下操作技巧不断提高,临床上逐步积累了处理困难因素的方法,萎缩性胆囊炎已成为LC的适应证。在有一定LC技术基础上开展萎缩性胆囊炎腹腔镜手术是安全的。

　　3.1  充分分离胆囊与周围组织的粘连  萎缩性胆囊炎胆囊周围粘连较重,粘连组织多为大网膜、十二指肠、横结肠、胃等,分离粘连是为了更好的显露胆囊三角,广泛的致密包裹状粘连易损伤周围组织。分离时应以胆囊为中心,仔细辨认间隙,贴近胆囊分离,分离方法以钳夹、电凝撕脱分离为主。少量多次,避免大块分离,原则以满足手术为准,不必分离所有粘连。当粘连致密,无分离间隙时,要警惕内漏的可能,为预防损伤周围脏器,中转开腹手术较为安全。

　　3.2  萎缩性胆囊炎Calot三角的分离与处理  萎缩性胆囊炎Calot三角反复炎症,失去正常三管结构,胆囊动脉多有变异,胆囊管纤维化变短,解剖比较困难。解剖时尽量展开胆囊三角,有时由于胆囊壁增厚无法牵引,可用三叶钳上推或用分离钳置于胆囊下方将其顶起［1］,尽量顺间隙分离,先易后难,少量多次,钝性、锐性相结合,紧贴胆囊壁,分离出胆囊动脉后,连同部分组织紧贴胆囊离断,充分解剖游离胆囊颈部及部分胆囊床,找到胆囊管与壶腹交界处上夹,无法上夹时可自Hartmann袋切开胆囊行部分切除,残端缝合关闭。原则是“宁伤胆、不伤管”,必要时中转开腹。遇有胆囊管增粗,可根据具体情况分别采用:(1)阶梯施夹法；(2)大号钛夹法；(3)丝线结扎后钛夹法；(4)丝线结扎法等处理胆囊管。有条件可行术中胆道造影,可减少胆管损伤,并及时发现胆管结石及胆管变异［2］。

　　3.3  胆囊的剥离方法  萎缩性胆囊炎胆囊床间隙通常消失,严重时胆囊陷入肝脏,剥离困难,我们的体会是分离时采用顺逆结合,尽量贴近胆囊采用锐性分离为主,原则是“宁伤胆,不伤肝”。如果无法分离时可行胆囊大部切除,取净结石,电凝破坏残留胆囊粘膜,这样可预防术后胆漏和误伤肝中静脉的重要分支［3］。

　　3.4  掌握好中转开腹的时机  中转开腹不代表手术失败,它受病变的原因、技术、器械等综合因素的影响［4］。萎缩性胆囊炎多因病程长、反复发作所致，可引起周围不同程度的粘连及解剖变异。我们认为中转开腹指征为:(1)胆囊周围广泛致密粘连,甚至有内漏形成；(2)Calot三角粘连致密不可分离，呈冰冻三角;(3)胆囊管不能确切处理；(4)术中损伤等。本组6例中转开腹，1例为胆囊动脉损伤,1例为胆囊颈管结石嵌顿,胆囊管无法处理，4例为冰冻胆囊三角，镜下无法解剖分离，避免了损伤及并发症的发生。术后放置腹腔引流,也是防治并发症的主要手段。LC术后是否放置引流,一直存在不同看法。我们认为萎缩性胆囊炎LC术后应常规放置腹腔引流管,一方面有助于观察有无出血及胆漏,另一方面即使发生胆漏,只要腹腔引流通畅,也多可通过腹腔引流治愈。本组2例术后发生胆漏,因为有畅通的腹腔引流,均在短时间内治愈。

【参考文献】  　 ［1］ 万小平,何剪太,张阳德，等.上腹部手术后腹腔镜胆囊切除体会—附30例报告［J］.中国内镜杂志,2001,7(3):75.

　　［2］ 姜贵阳,朱仁武，沈淑蓉，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.中国微创外科杂志,2006,6(2):158159.

　　［3］ 沈柏用,李宏为，陈曼，等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉分支损伤的危险因素分析［J］.中华外科杂志，2002,40（１):3436.

　　［4］ 吴德全,韩德恩，张新宇，等.主动中转开腹在腹腔镜胆囊切除中的作用［J］.中国微创外科杂志,2001,1(2):7576.