急性胆囊炎270例腹腔镜手术治疗体会
发表时间：2010-01-20 浏览次数：609次
作者：朱会敏 刘利东 杨志诚 作者单位：066000 河北省秦皇岛市海港区医院
【关键词】 腹腔镜;急性胆囊炎;胆囊切除术
以前急性胆囊炎在是腹腔镜手术的相对禁忌证[1]，随着手术技术的成熟及手术器械的改进，腹腔镜手术逐渐向高难度挑战。我院采用腹腔镜手术治疗急性胆囊炎患者270例，临床效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2003年3月至2009年3月收治的急性胆囊炎患者270例，男123例，女147例;年龄38～82岁，平均年龄56岁;病程1～15 d。
1.2 临床表现 均有不同程度的右上腹疼痛，伴恶心呕吐。间断疼痛者212例，持续疼痛者68例，伴寒热者56例。体格检查：右上腹均有不同程度的压痛，墨菲征阳性;右上腹肌紧张76例，反跳痛127例。
1.3 相关检查 B型超声(B超)及CT检查胆囊均增大，壁厚1～4 mm 152例，4～8 mm 68例，8 mm以上50例;胆囊内有结石147例，无结石123例;周围有积液52例，胆囊坏死23例。入院后心电图检查有不同程度的心肌缺血56例，伴有高血压47例，伴有不同程度的肺气肿16例，伴有不同程度的糖尿病19例，伴有不同程度的肝功异常49例。
1.4 治疗方法 入院后根据患者情况确定是急诊手术还是先治疗并存疾病。若患者症状较轻，通过检查考虑胆囊无化脓及坏死者，可先调节并存疾病，否则做术中监测及治疗。对有轻微症状的心机缺血者给予扩冠治疗1～2 d后手术，心机缺血症状较严重者依据心电图检查结果有改善后手术;血压高于180/160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者给予降压治疗至160/140 mm Hg以下后手术，术中再控制血压;糖尿病1 d以上未进食者给予糖、胰岛素3～6∶1静脉补液，调节电解质失衡;肝功能异常者根据患者的具体情况决定是急诊手术或是先保肝治疗。手术采用全身麻醉，常规穿刺注入CO2气体，注意依患者情况调节压力，一般不超过15 mm Hg。常规穿刺套管，游离粘连，先行胆囊减压，提起胆囊，观察确定胆囊管与胆总管交界部位，在交界部位以上游离胆囊管及胆囊动脉，夹闭胆囊动脉后切断，再向上游离胆囊袋确认胆囊管后再向下游离胆囊管至入胆总管处，在胆囊坏死时此步骤相当重要，结扎胆囊管必须在胆囊管坏死以下，否则术后出现胆漏。切断胆囊管后提起胆囊颈，钝性加电凝游离胆囊床，边游离边止血，以保持手术野清晰，胆囊床有坏死组织需清除之，至胆囊完整切除。放入垃圾袋取出以避免切口感染。胆囊床放引流管一根另切口引出。
2 结果
270例患者中263例手术顺利，胆囊颈部显露清晰胆囊床剥离彻底，坏死组织清除完全，术后体温在37℃左右，引流管2～7 d拔出，随诊0.5年无不适;其中转开腹，其中3例是在刚开始行急性胆囊炎手术初期，胆囊颈部周围水肿明显为手术安全而中转开腹，2例因反复的急慢性胆囊炎而至周围粘连致密中转开腹，1例因分离粘连致结肠破裂中转开腹，1例因胆囊管末端结石压迫致胆总管部分坏死无法结扎胆囊管而中转开腹放“T”管引流。7例术后恢复较慢，7～15 d出院。“T”管18 d后拔出。270例中1例形成肝下脓肿，行B超定位切开引流后8 d痊愈出院，12例引流管切口感染换药1周后痊愈。
3 讨论
做好急性胆囊炎腹腔镜手术，必须有扎实的外科及内科基础，必须有综合判断患者的能力。哪些患者可以急诊手术，哪些患者需住院后调节心、脑血管疾病，调节高血压、糖尿病，调节肝、肾功能异常，必须做到心中有数。心、脑、肝、肺、肾的各项检验指标不是一个绝对的手术与否的指标，必须根据患者情况灵活掌握。在一些胆囊炎症状比较严重，考虑有胆囊化脓、坏死时可适当放宽指标，否则胆囊穿孔后感染加重反而加重患者的心、脑、肝、肺、肾症状。术中操作必须仔细，造气腹时压力依患者情况而定，有肺气肿及血管疾病时压力应低一些，以满足镜下视野操作即可，有时可选择5～8 mm Hg。周身情况良好时压力可以高一些，但一般不超过15 mm Hg。镜入腹腔后，需仔细观查胆囊周围情况，耐心、轻柔地剥离粘连，暴露好手术野，显露好胆囊三角。仔细解剖胆囊三角中的胆囊颈管及胆囊动脉，尤其在胆囊坏死时解剖胆囊颈必须分离到坏死部位以下才能结扎，有时胆囊管结扎长度不够时，需把胆囊管结石挤回胆囊再结扎，否则可造成胆漏及结石残留。在胆囊管与胆总管交界处有坏死时，不应强求结扎胆囊管，应放置“T”管引流，以免术后胆总管狭窄或胆漏。在一些胆囊萎缩、炎症较重、胆囊三角解剖不清时，可切开胆囊，切除大部分胆囊壁，剩余黏膜电烧之，胆囊管以纤维蛋白封闭剂封闭[2]。胆囊动脉在胆囊炎时一般都扩张，需细心解剖，结扎确实以避免出血。有时需要把胆囊Harttmann袋分离出来后再结扎胆囊动脉及胆囊管，以免损伤胆总管、肝右动脉及付肝右动脉。胆囊床的剥离采用电凝剥离及钝性剥离方法，一边剥离一边止血，防止出血导致视野不清造成付损伤。笔者体会可采用冲洗电凝边钝性分离，边吸引，术野清楚，电凝止血及剥离效果较好。胆囊坏死时坏死之胆囊壁尽可能清除干净，以免术后胆囊床形成脓肿。对于术中胆囊破裂或切开胆囊取出结石以凝胶封闭胆囊管的病例，术中必须取尽结石，因为残留的结石可成为继发腹腔脓肿形成的孵化源[3]。化脓坏死的胆囊一定放入垃圾袋取出以避免切口的感染。术后腹腔冲洗一定要彻底，包括胆囊床的冲洗，肝脏隔面及侧面的冲洗，肝下缘的冲洗及结肠旁沟的冲洗，每个部位都应在镜下观察冲洗到位，尤其胆囊化脓坏死及周围有渗出时，更应该注意。常规放置引流，引流管放置部位一定要放于胆囊床下纹士孔处，以确保术后引流通畅，避免术后积液感染。术后伤口除脐部白线用7号丝线缝合外，余切口皮下不埋线，直接缝合皮肤及皮下以防切口感染。术后给予广谱抗生素及抗厌氧菌药物。待患者体温正常3 d，血常规白细胞计数正常后方可停药。
【参考文献】 1 胡三元主编.腹腔镜临床诊治技术.第1版.济南：山东科学技术出版社,2002.77.
2 郑成竹主编.微创普通外科全真手术.第1版.南京：江苏科学技术出版社,2007.13.
3 王秋生,张阳德主编.内镜腹腔镜外科学.第1版.北京：中国医药科技出版社,2001.239.
