胆囊切除术后残余胆囊的多因素分析及对策

作者：陈敬洪, 陈家阳, 何应新    作者单位：广东省东莞市太平人民医院， 广东 东莞 523900

【摘要】  目的：探讨胆囊切除术后残余胆囊的发生原因及预防措施。方法：应用单因素分析和Logistic回归多因素分析方法，回顾性分析我院19例胆囊切除术后残余胆囊的临床资料。结果：本组486例胆囊切除术中， 19例发生残余胆囊，发生率3.9%，比该组手术其他并发症高。术前病程，严格的手术适应症，合适的手术方式，术者年资与技术熟练程度均与残余胆囊的发生密切相关。结论：严格掌握适应证，运用熟练技术可有效减少残余胆囊的发生，这在基层医院及初学者间显得尤其重要。

【关键词】  胆囊切除术; 残余胆囊; 多因素分析

　　Multimode Factors analyse and countermeasure of cholecyst  remains after cholecystectomy

　　Chen Jinghong;  Chen Jiayang;  He Yingxin

　　(Daiping  Hospital ofDongguanCity,Guangdong  Dongguan  523900,China)    　　Abstract：Objective：Discuss the reason of cholecyst remains after cholecystectomy and the prevent measure. Method：Apply single factor analyse and Logistic regress multimode factor analyse, analyse retrospect our hospital  19 samples which cholecyst remains after cholecystectomy clinic data. Result： during 486 cholecystectomy in the team，19 cholecyst remains after cholecystectomy, rate 3.9%，is higher than other team. The cholecyst remains is relatived with course of disease before operation, operation accommodate strictly, suitable operation mode, operator work experience and skill skillful tightly. Conclusion：Mastery accommodate strictly, exert skillful technic to reduce the cholecyst remains effectively, this is very important in the grass roots hospital and beginner.    　　Keep words：  Cholecystectomy;  Cholecyst remains;  Multimode factor analyse    　　胆囊切除术中胆囊管残留过长，术后可以生长形成小胆囊，或胆囊切除后遗留的部分胆囊，被称为“残余胆囊”［1］。近年来，随着腹腔镜技术的快速发展，广大基层医院的也迅速开展微创治疗技术，越来越多的胆囊疾病患者接受了腹腔镜胆囊切除术（LC）或小切口胆囊切除术（MC），手术适应症也不断放宽，高龄、伴随多种并存疾病的病例也日益增多，残余胆囊的发生率明显增加。由于残余胆囊内炎性病灶及其并发症，大多数患者需作第二次手术，给患者带来较大痛苦，严重影响其生活质量，已引起临床医生们的高度重视［2］。我院自2001年2006年间，开展胆囊切除术486例，发生残余胆囊19例，发生率3.9%。本文通过对19例发生残余胆囊的病例资料进行回顾性调查分析，探讨如何进一步减少残余胆囊的发生及其预防对策，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料:自2001年1月至2006年6月间，我院施行的胆囊切除术486例，其中男205例，女281例，年龄36～82岁，平均59.6岁，手术方式包括LC或MC，在施行胆囊切除术后，因仍有胆道系统症状而做发现残余胆囊19例，其中男6例，女13例，年龄48～76岁，平均62.4岁。

　　1.2  临床表现及诊断：患者均有胆囊切除手术史，术后再次出现右上腹疼痛，轻者表现为上腹隐痛不适、厌油腻、腹胀，重者右上腹阵发性绞痛伴向右肩部放射，呈间歇性，同时伴恶心、呕吐，少数患者伴发热、黄疸。首次症状出现时间不等，最短时间为术后10d，最长为术后3年。根据病史、临床表现和影像学检查，均可在术前诊断为“残余胆囊”或“残余胆囊伴结石”。

　　1.3  统计学方法：本研究选择了7项可能影响术后复发的因素：包括年龄、性别、术前病程、结石大小、手术适应症、手术名称、术者年资等，采用Fisher,s exact test和Mann-whitney test检验行单因素分析，然后依次引入Logistic逐步回归模型进行多因素分析。设定P<0.5为差异有统计学意义，采用spss1.0统计软件进行统计学处理。

　　2  结果    　　本组486例中，其中9例失访，其余均随访24～126个月，平均32个月，随访时间内有19例出现残余胆囊，发生率3.9%，比该组手术其他并发症高。单因素分析：7项纳入分析的因素中，术前病程、手术适应症、术者年资与残余胆囊的发生相关。多因素分析：Logistic逐步回归的分析结果显示，影响残余胆囊的发生因素与3项有关，详见表1。 　　表1  影响多因素的Logistic逐步回归因素分析（略）

　　3  讨论     　　胆囊切除术的手术指征、术式等诸多问题，目前尚有争议，手术后发生残余胆囊已逐渐增多，被认为与多因素相关。本研究对486例胆囊切除术后发生残余胆囊的病例资料进行回顾性多因素分析，结果显示，下列因素与残余胆囊的发生相关。

　　3.1  病理因素：因胆囊炎症反复发作，胆囊与周围组织严重粘连，致使组织结构难以辨清，术中难以充分显露胆囊三角，使胆囊颈管遗留过长；或因急性胆囊炎(特别是在亚急性期)或合并肝硬化、门静脉高压等导致胆囊壁重度充血水肿，操作中剥离困难，被迫行胆囊大部切除术，未彻底探查胆囊残端致结石遗留，或对胆囊残端粘膜未认真处理。

　　3.2  解剖因素：胆囊管解剖变异、过长、迂曲或与胆总管并行，开口于胆管后壁、左侧壁等，有合并症时使情况更加复杂，也是造成残余胆囊的主要原因。本组7例病程达15d以上，胆囊切除术时，术者未能及时认识和发现胆管变异，造成胆囊管遗留过长或胆管损伤。

　　3.3  人为因素：随着基层医院胆囊切除术的不断开展，各医院手术医师的水平参差不齐，或由于术者经验不足、过于自信自负，忽视胆囊切除术中最基本操作，年轻的医师缺乏必要的胆囊手术技能和处理外科手术意外的能力，对胆囊三角解剖不清，本组资料提示，三年以上工作经验的发生率为6.2%，五年以上工作经验的发生率为2.1%。而且LC是利用器械远离手术野进行操作，缺乏开腹手术的那种手感；出现胆囊三角解剖不清的情况下，没有及时中转开腹，不敢冒失损伤肝外胆管的危险去解剖胆囊管，结果使胆囊颈管及结石残留。术中麻醉不完善或部分术者一味追求小切口，致使胆囊三角不能充分显露，胆囊底部向颈部的剥离不全，留下部分胆囊。

　　3.4  残余胆囊的诊断：胆囊切除术后，出现右上腹或上腹绞痛，右肩背部放射痛，甚至发热、黄疸时，应详细了解上次胆囊手术切除病史，结合影像学检查包括B超、CT、MRCP或ERCP等项检查，一般诊断不困难。B超显像对残余胆囊具有较高的诊断准确率、操作简便、无创伤及费用低廉等优点，应作为术后诊断残余胆囊的常规检查方法。有条件的医院可选用MRCP，可清晰明确残余胆囊或胆囊切除综合征。

　　3.5  治疗：由于残余胆囊的症状易反复发作，特别是部分患者伴有胆囊结石，甚至可以癌变，所以一般应再次手术。手术时机以非急性发作期为宜。残余胆囊一般病变较小，加之长期炎症刺激，局部粘连，尤其是与胆总管、十二指肠粘连较为严重，暴露十分困难。再次手术时，完善的麻醉、清晰的术野暴露、精细的解剖以及术者的丰富经验是手术成功的关键。手术的重点是解剖清楚胆囊管、胆总管及肝总管三管关系，确认胆囊管汇入胆总管的开口，切除残余的胆囊。当残余胆囊与胆总管粘连紧密，不易分离时，可切开胆总管，从胆总管内探明胆囊管走向，在金属探子引导下，游离残端，可以避免胆管损伤。若同时合并胆总管结石，应先处理胆总管病变，再处理残余胆囊。

　　3.6  残余胆囊的预防：残余胆囊是可以预防的，关键在于提高手术者的技术，掌握胆道的解剖，能熟练掌握胆囊三角的解剖方法，并且对胆道常见的解剖变异有清楚的了解经验。我们主张，应该由具有相当经验的外科主治以上医师来主刀胆囊切除术，或有三年以上胆囊手术操作经验的医师进行。须注意选择恰当的手术时机和手术方式。急性胆囊炎或化脓性胆囊炎及结石时，术前要积极抗炎至少14d后择期手术。胆囊肿大伴胆囊内小结石、胆道扩张、肝功能异常、既往有黄疸、胆源性胰腺炎者，术前应详细行ERCP检查，了解胆道情况后选择合适的手术方式。在行MC或LC时，若胆囊三角炎症、粘连、水肿严重，解剖不清，应该及时主动扩大切口或中转开腹手术，不要盲目追求微创。术者应熟练掌握正常胆管解剖，熟悉胆囊管的解剖变异。手术时要确认胆囊管、肝总管、胆总管的三管关系，在结扎胆囊管时，要在距胆总管开口处0.3～0.5 cm准确结扎胆囊管。注意使胆总管及胆囊管处于原位松弛状态，过度牵拉使胆总管成角，则影响正确判断及结扎。如在术中发现结扎部位距总胆管过短或过长，均应及时调整。     　　综上所述，所以严格掌握手术适应症，运用熟练技术可有效减少残余胆囊的发生，这在基层医院或初学者之间显得尤其重要。

【参考文献】  　 ［1］ 黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦［M］.北京:人民军医出版社,2005.216-315.

　　［2］ 张阳德，贾泽明，五波，等.残余胆囊的诊断与治疗（附22例报告）［Ｊ］.中国现代医学杂志,2005,15(4):551－552.