胆囊癌易患因素分析及治疗
发表时间：2010-01-07 浏览次数：631次
作者：赵战琪,何斐 作者单位：眉县人民医院,陕西 眉县 722300
【摘要】 目的：总结分析原发性胆囊癌(PGC）易患因素，探讨其治疗的有效途径。方法：回顾性分析我院1998年1月至2005年12月外科治疗的39例原发性胆囊癌患者的临床病理资料，复习近几年来文献资料总结归纳，胆囊癌高危因素的共识。结果：本组中有79.5% (31/39)患者合并胆囊结石胆囊炎。全部39例病人术前均行B超检查，胆囊结石胆囊炎，胆囊息肉样病变，异常胰胆管连接，Mirizzi综合征,及其他相关因素与胆囊癌发病有关。结论：胆囊癌是一种高度恶性胆道肿瘤，应高度重视胆囊癌易患因素的分析，尽早诊断及治疗，以提高生存质量。
【关键词】 胆囊癌 易患因素 分析 治疗
胆囊癌亦即原发性胆囊癌(PGC)，国内自1941年首次报道原发性胆囊癌以来，我国每年新增确诊人数逐渐增多[1]。由于胆囊癌缺乏特异的临床表现，常掩盖在既往胆囊或肝脏疾病的表现之中，一旦有体征出现，已是中晚期病例[2]。数十年来，这种被动诊疗局面始终未能得到根本的改变，因此，重视分析原发性胆囊癌的易患因素，对我们早期诊断及治疗胆囊癌具有重要的指导意义。对我院1998年1月至2005年12月治疗的39例PGC患者的临床病理资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组39例均经手术治疗，术后病理均证实为PGC，其中男12例，女27例，年龄29岁～78岁，平均53.5岁，其中50岁以上者29例占74.4%。
1.2 临床表现 PGC患者就诊时的临床表现无特异性。本组患者中主诉有不同程度上腹部或右上腹隐痛不适26例占66.7%，已有胆结石5 a以上病史者28例占71.8%，有胆囊息肉病史4例占10.3%。本组术前均经B超检查，或行CT及MRI同时检查。
1.3 病理诊断
腺癌31例占79.5%，鳞癌4例占10.3%，腺鳞癌2例占5.1%，腺瘤癌变1例占2.6%，类癌1例占2.6%.
2 讨论分析胆囊癌发病的高危易患因素
2.1 胆囊结石，胆囊炎与胆囊癌
原发性胆囊癌的一个明显特点就是常常合并有胆囊结石。这是一直被国内外学者重视认同的问题。约有40%～100%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊癌的发生不仅与胆结石有关，还与结石的大小有关，结石大于2.0 cm者患胆囊癌的相对危险度显著升高。从病理学研究已经发现胆囊结石的长期刺激能导致胆囊黏膜发生炎性增生，不典型增生到原位癌的演变，而且不典型增生病变与胆囊癌在胆囊中的发生位置相似，提示胆囊癌可能来自不典型增生[3]。慢性胆囊炎会引起胆囊壁结节状增厚及腺上皮的异型增生，最后可导致壁肥厚型腺癌。临床上也常常发现胆囊癌合并结石者多有慢性胆囊炎长期反复发作史。因此，大多数学者认为，结石的刺激及胆汁存在的致癌物使黏膜上皮异型化，不典型的增生，进而癌变。所以诊断胆囊黏膜不典型增生为胆囊癌的早期诊断提供了一条新的线索，胆囊结石可以诱发癌变已被大多数外科学者所认可。
2.2 胆囊息肉样病变与胆囊癌 胆囊息肉样变(PLG)是一个基于影象学的形态学诊断名词，是一类表现为胆囊黏膜向腔内突起的局限性病变的总称。有人称之为胆囊隆起样病变，还有人称之为胆囊瘤样病变，但更多的人称之为胆囊息肉样变。
2.2.1 胆囊腺瘤与胆囊癌
对胆囊腺瘤作为胆囊癌前病变的证据有如下论证：组织学可见腺瘤向癌移行；在腺癌组织中有腺瘤成分；随着腺瘤的增大，癌发生率明显增加；病人的发病年龄从腺瘤到腺癌有递增的趋势；良性肿瘤中有94%的肿瘤直径<10 mm，而恶性肿瘤中有88%的肿瘤直径大于10 mm；患腺瘤或浸润癌的病人中有女性居多。目前的基础研究均表明：胆囊腺瘤无论单发还是多发，都具有明显的癌变潜能。
2.2.2 胆囊腺肌病与胆囊癌
胆囊腺肌病(AOG)是一种以胆囊黏膜与肌肉增生为主的胆囊慢性增生性疾病。胆囊腺肌病以胆囊腺体和平滑肌增生为特征，近年来的临床观察和病理学研究发现，其为癌前病变，或认为其具有高度癌变倾向，因此，即使不伴有胆囊结石或慢性胆囊炎也应行胆囊切除手术。
2.2.3 胆囊息肉与胆囊癌
随着影像技术尤其是超声技术在临床上的普及及应用，胆囊息肉的检出率逐年上升。胆囊息肉是一个统称，有学者将胆囊息肉分为3类：即胆固醇性息肉，良性非胆固醇性息肉样变和早期胆囊癌，又可分为真性息肉和假性息肉。真性息肉一般不会自愈，具有恶变的可能，故此类病人应尽早施行胆囊切除术。目前研究已发现：50岁以上的胆囊息肉病人；合并有胆囊结石者；无蒂息肉者；息肉大于1.0 cm者；多发性息肉者,均为胆囊癌的高发人群。假性息肉，一般不会恶变。有自愈或治愈可能，胆固醇性息肉属假性息肉，胆固醇性息肉至今尚无癌变报道。
2.3 异常的胆胰管连接与胆囊癌
异常的胆胰管连接(AJPBDS)是一种先天性疾病，主胰管和胆总管在十二指肠壁外汇合。由于结合部位过长及缺少括约肌而造成两个方向的反流，相应的引起了多种病理改变。
2.4 Mirizzi综合征与胆囊癌
Mirizzi综合征是因胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿或合并炎症所致梗阻性黄疸和胆管炎，是胆囊结石的一种少见并发症，约占整个胆囊切除术的0.7%～ 1.4%。大多数学者认为胆囊结石可以引起胆囊黏膜持续性损害，并可导致胆囊壁溃疡和纤维化，上皮细胞对致癌物质的防御能力降低，加上胆汁长期淤积，有利于胆汁酸向增生性物质转化，可能是胆囊癌高发的原因，而Mirizzi综合征包含了上述所有的病理变化。
2.5 其他因素与胆囊癌
有研究证明腹泻是胆结石的危险因素：有腹泻者患胆囊癌的危险性是无腹泻者的2倍；手术治疗消化性溃疡与胆囊癌的发病有关，手术治疗消化性溃疡与胆囊癌的发病有关，有手术史者患胆囊癌的危险性是对照组的3倍；胆囊癌的发生还与家族史，伤寒杆菌，溃疡性结肠炎，接触造影剂及“瓷样”胆囊有关。溃疡性结肠炎的患者，胆道肿瘤的发生率约为一般人群的10倍；胆总管囊肿行内引流术后患者有较高的胆道肿瘤发生率。胆道梗阻感染，可能使胆汁中的胆酸转化成去氧胆酸石胆酸，后者具有致癌性。 总之，大量胆囊癌流行病学以及临床研究资料关于胆囊癌的高危易患因素已经基本得到了共识：50岁以上的女性胆囊结石病人；胆囊结石或慢性胆囊炎反复发作，病程大于5 a者；B超提示胆囊壁有局限性增厚或不均匀性增厚；结石直径大于2.0 cm或多发结石，充满型结石者；胆囊颈部嵌顿结石或Mirizzi综合症者；胆囊萎缩或胆囊壁明显增厚；瓷器样胆囊或胆囊壁钙化；合并胆囊息肉样病变；合并异常胰胆管连接；既往曾行胆囊造瘘术或胆道内引流术者。以上情况可视为原发性胆囊癌的高危易患因素。要改善预后，提高生存率，必须正确认识胆囊癌的癌前病变，增强对胆囊癌警惕性，做好胆囊癌高危人群防治工作，对于早发现，早诊断胆囊癌和做好二级预防工作，具有重要的现实意义。要积极治疗胆囊结石。
3 原发性胆囊癌的治疗
3.1 外科治疗
3.1.1 外科治疗原则
胆囊癌由于缺乏术前确切的病理诊断，及特异性的临床表现。手术后5 a生存率仍处于不到5%的低水平[4]。手术治疗方式主要取决于患者的临床病理分期。基本包括两个方面：(1)对于NevinI期、II期的病例应做根治性的胆囊切除术。(2)对于NevinIV期、V期的病例应行扩大切除术。
3.1.2 早期胆囊癌的根治性手术
早期胆囊癌是指NevinI期、II期或TNM分期0期、I期。临床上早期胆囊癌很难术前诊断，绝大多数是在术中冰冻或术后病理确诊。对此类患者目前的共识是包括肝楔形切除在内的胆囊癌根治性手术。
3.1.3 中晚期胆囊癌的扩大切除术
通常所谓的扩大切除术基本是指在清扫肝十二指肠韧带淋巴结，肝十二指肠后上淋巴结，腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉，下腔静脉淋巴结的同时，做肝中叶，扩大右半肝或肝三叶切除。对已属晚期的胆囊癌患者扩大切除术应谨慎选择[5]。
3.1.4 无法切除的胆囊癌
胆囊癌晚期常常出现方式多样的肝转移，有些情况下无法手术切除，多见于：肝内广泛转移灶；转移灶过大或侵犯肝门；肝转移合并其他脏器广泛转移；全身情况差，不能耐受肝切除手术；合并肝硬变等。主要是介入治疗为主，联合肝动脉、门静脉的插管化疗，术中放入皮下埋置式化疗泵，或术中射频消融治疗，冷冻治疗等。以减轻痛苦，提高生存质量。
3.2 非手术治疗
放射治疗(放疗)和化学治疗(化疗)多采用FAM和FMP方案。放化疗临床治疗效果均不理想。
3.3 意外胆囊癌的处理
意外胆囊癌可以出现在OC和LC术中或术后，要根据具体情况加以认真对待。对于早期病例局限于胆囊黏膜的胆囊癌，术中胆囊完整无胆漏，这时LC已经足够，术后5 a生存率100%[6]。如果胆囊分破或为侵袭性肿瘤，应剖腹手术。对于原位癌，如果术中分破胆囊，也会造成肿瘤种植，胆囊壁增厚或有粘连，特别是老年人时，应中转剖腹手术。对于腹腔镜发现的进展期胆囊癌，剖腹完成相应的根治性或姑息性手术，已成定论。
【参考文献】 [1] 石景森,任 予.中国原发性胆囊癌的流行病学特点[J].中华肝胆外科杂志,2003;9(10):583-584.
[2] 黄志强. 提高胆囊癌的诊断与治疗水平 [J]. 中国实用外科杂志,1997,17(9):515-516.
[3] 石景森. 普通外科肿瘤学 [M]. 北京: 人民军医出版社,2005,326-338.
[4] 沈镇宙.肿瘤外科手术学[M].南京:江苏科学技术出版社,2001,9,136-139.
[5] 石景森.我国胆囊癌的发病情况及外科处理[J].肝胆胰外科杂志,1999,11(1):51.
[6] 石景森, 任 予. LC意外胆囊癌的研究现状[J].中华肝胆外科杂志,2004:10(2):73.
