医源性胆管狭窄：胆道外科之痛

作者：黄志强　    作者单位：100853 北京，解放军总医院全军肝胆外科研究所

【关键词】  胆管损伤; 胆管狭窄

      损伤性胆管狭窄多是涉及胆道外科时医源性引起。其导致的严重后果仍然是胆道外科之痛。随着肝脏外科与移植外科的发展和LC的广泛应用，损伤性胆管狭窄的模式正在改变。将胆道系统作为一个整体器官来对待和更多地保存其生理功能的完整性，可能是治疗损伤性胆管狭窄的发展方向。文中介绍了我们简化胆管损伤和胆管狭窄分类的建议。

    1  胆管损伤的分类

    医源性胆管损伤和胆管狭窄已越来越受到重视，但目前尚缺乏简单、实用的临床分类方法。常用分类有：Bismuth、Strasberg、Davidoff、StewartWay等，但均有商榷之处。笔者提出一个统一的简单分类法以供讨论。

    不论是开腹手术， 还是LC， 或其他手术所造成的胆管损伤均是部分性伤、横断性伤、胆管缺失、纤维化及狭窄(可以无明确的损伤史)。损伤部位可能发生在胆树的不同平面， 并与选择不同的治疗方法有关。因此，从实际需要，可将胆管损伤和狭窄的分类简化。

    胆树平面：

    Ⅰ：肝内胆管系统(一般为2级肝管分支及以上平面)。

    Ⅱ：围肝门区胆管(一般为胆囊管与肝总管汇合部以上包括1级肝管)。

    Ⅲ：肝外胆管或胆总管(一般指胆总管，胆总管下端壶腹部伤为特殊部位损伤)。

    根据损伤的程度可分为：

    A：部分性伤。

    B：横断性伤。

    C：横断性伤伴部分胆管组织缺失(根据手术治疗特点，可以再分为：①肝管汇合部完整；②肝管汇合部缺失)。

    D：狭窄(如缝合、钛夹使用不当和缺血或炎症的结果，无明显损伤史)。

    例如：

    ⅠA：见于肝断面、胆囊床的胆漏，多可以自行闭合。

    ⅡC：肝门部胆管损伤伴胆管缺失，见于Davidoff描述的典型LC胆管损伤或StewartWay分类的第Ⅲ型。

    ⅡC②：肝门部胆管损伤伴肝管汇合部缺失。

    胆囊管夹闭不全的胆漏，属于LC胆道并发症，但不属于胆管损伤范畴。

    2  从Langenbuch时代到腹腔镜外科时代胆管损伤模式的改变

    胆管损伤多是指肝外胆管而言。肝外胆管是一条纤细的、独一无二的排胆管道。自1882年Carl Langenbuch施行首例全胆囊切除术开创了现代胆道外科学以来，一直存在着胆管损伤的可能。1905年Mayo首次报道胆囊切除术后胆管狭窄，并施行了胆管十二指肠吻合术治疗。Langenbuch时代至今的百余年中， 肝外胆管损伤主要是发生在开放法胆囊切除术。黄晓强分析国内报道的2742例胆管损伤，76%与开放法胆囊切除术有关。解放军总医院1989-2005年治疗损伤性胆管狭窄212例，其中167例(78.8%)由胆道手术引起。经过百年来的努力，开放法胆囊切除术的胆管损伤率有所降低。Roslyn报道1988-1989年42 474例开放法胆囊切除术(相当于同期美国胆囊切除术总数的8%)的胆管损伤率降低至0.2%。为了解我国在开展LC前因胆石病行开放法胆囊切除术的危险性，笔者等调查了国内33所医院开展LC前1年内开放法胆囊切除术的手术并发症。在4240例中，有严重并发症(包括胆管损伤)者占0.63%，病死率为0.18%。损伤性胆管狭窄除了手术中直接伤及胆管外，尚有因在手术细节上处理不当，造成手术后晚期的胆管狭窄，如T 型管的应用不当造成的缺血性胆管狭窄(图1～3)。

    胆管探查术后的胆管狭窄，多源于手术细节上的失误。常见有正常的胆管使用了过粗的T管；胆管缝合过紧(胆道造影时，T管短臂之外的胆管未见造影剂充填)导致发生胆管缺血和缺血性胆管狭窄。

    a：ERCP显示胆囊管开口于右肝管()； b：胆囊切除术后T管放至右前肝管()

    图1  胆囊管开口异位与术后胆管狭窄

    a：增强CT显示右前肝内胆管扩张，内有结石，右前叶萎缩(曾行右前肝管扩张、胆管内支架治疗)； b：ERCP显示右前肝管狭窄及右前肝内胆管扩张()

    图2  手术后持续症状(同上病例)

    a：胆囊切除、胆道探查T管引流术，T管逆行胆道造影，显示T管管径过粗()； b：术后胆管梗阻，胆道造影显示肝总管狭窄，肝内胆管扩张； c：经皮穿刺胆管内置管引流

    图3  缺血性胆管狭窄

    国内1991年开展LC，并迅速取代了开放法胆囊切除术。但随之出现的问题是胆管损伤增多。其原因为：一方面是行胆囊切除术的患者大幅度地增多，胆管损伤的患者也自然增多；另一方面是LC确实有较高的胆管损伤率，特别是在早期。在20世纪90年代的前半期，据“查账”方法得出的结果，LC胆管损伤率为0.5%～0.6%。黄晓强根据国内1991-1995年91家医院报道的LC 39 238例结果分析，胆管损伤和胆漏发生率为0.6%，明确为胆管损伤0.32%，因胆管损伤引起的病死率高达6%。此种情况当前尚未有明显的改变。Sicklick分析美国医疗保险数据库1992-1999年160万例LC中，胆管损伤率为0.5%。

    LC胆管损伤具有一定的临床特点，有待我们重新认识。LC时，手术器械极容易到达肝门部的深处，因而胆管损伤常是高位，累及肝管汇合部。这是开放性手术时不常见的。LC胆管损伤多伴同一段的肝外胆管缺失，Davidoff称之为“典型的LC胆管损伤”，在开放法胆囊切除术时亦极为少见。高位LC胆管损伤常合并血管损伤，特别是肝右动脉损伤。LC胆管损伤由手术者修复的失败率很高。其原因是手术医师的高负荷心理状态和腹腔镜外科医师可能欠缺传统外科训练，故需要强调专科修复，以求获得最好的效果。

    Strasberg报道美国的胆管损伤是普通外科医疗纠纷中最重要的内容。腹腔镜外科引起的纠纷占全部普通外科医疗纠纷的20%，而其中的50%是有关胆管损伤。因此，在行LC前必须建立一个确实可行的安全规范，包括术前告知、损伤预防、围手术期及术后处理等。

    3  肝外科时代的胆管损伤

    20世纪后半期，随着对肝脏解剖结构和生理学的了解和加深，现代影像诊断技术的进步，肝脏外科以前所未有的高速度发展。从肝切除术到肝脏移植的广泛应用，由此带来胆管损伤的问题亦日益突出。一旦出现胆道并发症，常带来严重的后果。肝切除术后发生的肝门部主要胆管损伤的发生率尚难以准确估计。一般来说，涉及中央部的肝切除术更常发生胆管损伤。例如肝方叶肿瘤切除、扩大的右肝切除、肝外伤右叶切除、尾状叶全切除术等。解放军总医院1998-2001年收治的19例损伤性胆管狭窄患者中，3例由肝切除术所致。肝切除术胆管损伤更容易成为终末期胆病，往往需要更复杂的外科修复技术，预后较差。广泛肝切除术后肝门部的正常解剖学关系被破坏、剩余肝脏的增生代偿和结构移位、门静脉的代偿、常存在的门静脉高压症和继发性肝实质改变等，均是造成再手术困难的因素。手术效果的不确定性是造成治疗延误的原因。继发性的胆汁性肝硬化更增加手术的危险性。

    对肝切除术胆管损伤首要是预防。当涉及肝中部的广泛肝切除术时，注意保护肝门部胆管应作为手术的首要措施。手术中染料溶液胆管灌注是及时发现胆管损伤的重要手段。

    4  LC时代的胆管血管联合损伤及右后肝管综合征

    胆囊切除术胆管狭窄伴肝右动脉损伤是常见情况。因为这种情况一般不需要手术修复，所以未曾引起足够的注意。据报道，在曾有胆囊切除术病史患者的尸检材料中，7%显示曾有肝动脉损伤。Belghiti在55例胆囊切除术后胆管损伤患者中，经血管造影检查，证实47%合并肝动脉损伤，其中36%为肝右动脉。肝动脉损伤一般不能再修复。LC胆管损伤伴肝右动脉伤的发病率较高(32%)。Stewart报道修复肝右动脉并非必要。此外，尚有胆管损伤时合并的假性动脉瘤、肝动脉门静脉损伤等。因而胆囊切除合并胆管血管联合伤及其所遗留的症状应受到特别注意。

    胆囊切除术胆管损伤施行胆肠吻合术后，部分患者有遗留症状，其原因常与受损伤的右后肝管被遗漏以及狭窄、异物存留、感染等有关。影像学表现为特殊的影像特征，我们称为“右后肝管综合征”，最常见于LC胆管损伤患者。由于右后肝管的位置、解剖学变异，手术处理困难，我们将之喻为胆道外科医生的“绊脚石”。此种情况多发生于分裂型的右肝管，如三叉型肝管汇合、低位开口和异位开口右后肝管等(图4～7)。

    5  肝移植时代的胆管损伤与胆管病

    近年来对胆管损伤的治疗效果有明显改善，80%～90%手术修复效果良好，但尚有少数患者可能因多次手术失败成为终末期胆病或施行原位肝移植。但同时因胆道并发症和胆管病仍然是肝移植本身的致命弱点而受到关注。Grief报道美国匹兹堡移植中心的原位肝移植术后胆道并发症从最初的50%降至1988-1991年(1792例肝移植)的11.5%，其中近半数为胆管狭窄，另一半为胆漏及胆管梗阻。

    原位肝移植是治疗损伤性胆管狭窄导致的终末期胆病的惟一有效措施，但目前由于供肝匮乏并不能满足此需求。阿根廷de Santibanes报道221例原位肝移植中，损伤性胆管狭窄8例，占3.6%；而84例胆管损伤患者中，需行肝移植者14例，占16.6%，故有不少的损伤性胆管狭窄晚期患者因得不到肝移植治疗而放弃。损伤性胆管狭窄行原位肝移植的指征为：(1)有严重的并发症，常规手术效果不佳；(2)经过多次手术修复失败；(3)合并继发性胆汁性肝硬化；(4)继发性硬化性胆管炎；(5)合并门静脉高压、出血、大量腹水、营养不良、复发性胆管炎、皮肤奇痒、原发性腹膜炎；(6)肝功能失代偿。对于晚期的损伤性胆管狭窄，外科医生应该清楚常规手术的“双刃剑”作用，再次手术有时并不是此类患者的最后希望。

    医源性胆管损伤性狭窄，已从单纯的技术性质走向更深入和广泛的层面，涉及到胆管的血供、胆管细胞的生物学特性。胆管并非只是一条排泄管道，而胆管细胞更是许多肝内事件的参与者和调控者。肝移植术后的胆道问题可能和不少的胆道疾病都有其共同性，例如缺血性改变。胆管是接受肝动脉的单一供血，所以胆管的问题与肝脏的门管道的血循环状况密切相关。在常见的胆道疾病中，如原发性硬化性胆管炎和继发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石晚期等，皆不同程度地表现为肝脏汇管区的缺血、纤维化。由于门管道组织结构和胆管细胞均只接受肝动脉供血，所以缺血性胆管炎和缺血性胆管狭窄可能是缺血性门管道炎和纤维化的一部分。同时，门管道的间充组织是肝脏的炎症反应细胞活动的场所，引进缺血性门管道炎和纤维化的观念，可能比单独的缺血性胆管狭窄具有更广阔的含义。

    6  胆管狭窄治疗的沿革与展望

    1882年Carl Langenbuch施行首例全胆囊切除术，1905年Mayo首次报道胆管十二指肠吻合术治疗损伤性胆管狭窄，其间相隔23年。推测其原因，主要是当时接受此类手术的患者少。如今，胆囊切除术已经是腹部外科最常做的手术之一。100多年来，治疗胆管狭窄的主流手术方法亦几经变迁，在历史上曾存在几个主要流派。

    以Mayo和Remine为代表的美国Mayo基金医学中心的学者，采用胆管十二指肠吻合术。此手术简单，对低位的胆管损伤和狭窄能获得良好效果。但是在腹腔镜外科时代的今天，胆管损伤越来越高位化、复杂化，此方法已失去治疗意义。Lahey是20世纪中期国际上最负盛名的胆管狭窄修复专家，他强调损伤性胆管狭窄修复时使用胆管对端吻合术以保存胆道的生理功能。此手术在理论上颇具吸引力，但在实践中存在不少困难。因为开放法手术和多次的手术修复给肝门区解剖结构造成严重的改变，寻找胆管狭窄的下端便是其主要困难之一。同时，修复手术后再狭窄的发病率较高，因而不再推荐该手术方法， 除非在手术中发现新近的胆管损伤修复。

    1893年Cesar Roux提出RouxenY胃空肠吻合术。美国W.H.Cole采用RouxenY空肠袢施行胆管空肠吻合术，为了解决高位吻合的困难，空肠与胆管间置放支架。RouxenY空肠袢由于其适应性强，能减少肠液逆流至肝内胆管，故胆管空肠RouxenY吻合术已成为修复手术中最常用的方法，远期效果较好。但置入支架并非必要。为了解决上端吻合手术的困难，特别在高位的胆管损伤时，英国Smith提出了免除直接缝合的非缝合式黏膜吻合术(Smith手术)，其经肝置管的途径(亦称Smith管)，但此手术的远期效果并不满意。Smith在1982年回顾413例患者的治疗结果，其术后病死率为3.75%，15%患者的症状持续，在伴有肝脏病变、硬化性胆管炎、感染、结石时效果不好，因而不再被看好。

    当前，黏膜对黏膜的肝管空肠RouxenY吻合术已成为治疗损伤性胆管狭窄的“金标准”，对一般较简单的初次修复者能获得优良的效果。Lillemoe报道Johns Hopkins医院1990-1999年治疗的156例损伤性胆管狭窄患者行胆管空肠RouxenY吻合术(98.3%)，不主张等待胆管扩张，可吸收线间断缝合，术后用硅胶管经吻合口支撑，82%的患者支撑4～9个月或更长，成功率91%。

    初期的胆管损伤修复后，亦存在一定的失败率，特别是由LC手术医师自行修复。据美国的一份研究报道，LC胆管损伤者，75%由手术医师自己修复，而成功率只为17%，术后9年内病死率增加11%。一份调查中提出34%～49%的英、美外科医生曾损伤过重要胆管，若施行再次手术修复，成功率降低。Pellegrini在50例再次修复者中，再狭窄率达22%；8例已伴有胆汁性肝硬化，再次手术后2例死亡，3例再狭窄，3例死于肝功能衰竭。肝功能衰竭是晚期手术后死亡的最重要原因。我们的122例损伤性胆管狭窄修复手术，有2例手术后死亡，原因均为胆汁性肝硬化、肝功能衰竭。影响手术效果的因素有：复发性肝胆管炎、硬化性肝胆管狭窄、胆汁性肝硬化门静脉高压症、高位肝胆管狭窄、多次手术失败、肝功能失代偿。在治疗失败的患者中，部分性胆管狭窄伴复发性胆管炎者的结局，要比完全性梗阻者更差。

    胆管向肠道出口的自然枢纽工程似乎是不可替代的。因此，保存胆管下端括约肌已成为损伤性胆管狭窄修复的最终目的。任何模式的胆肠吻合术均取消了括约肌的自然防护作用，导致胆道感染、炎症、胆管黏膜上皮细胞增生。细菌内毒素是胆管上皮细胞增生的最强有力的刺激物。胆道慢性炎症→胆管上皮细胞增生→慢性增生性胆管炎→胆管上皮非典型增生→胆管癌，这似乎已是胆管癌变发生的基础。如肝内胆管结石并发的胆管癌、先天性胆管囊肿的胆管上皮癌变等，均是已经确立的事实。在曾施行胆肠吻合术的患者中，晚期发生胆管癌的几率比正常人大为增加，其中胆总管十二指肠吻合术后的癌变率高于胆管空肠吻合术者。同时，胆肠吻合术后可增加实验动物诱发胆管癌的易感性。因此，笔者提出的保留括约肌的空肠或胃瓣修复胆管狭窄及缺损已经成为较好的修复手术方法。解放军总医院在212例损伤性胆管狭窄患者中，29例应用保存括约肌的带血管蒂组织移植修复，最常用的是空肠瓣及胃壁瓣修复，均获得良好的效果。

    内镜治疗因其微创性亦曾给予较大的期望，特别是对较轻型的LC胆管损伤者。然而，胆管狭窄时内镜治疗的作用有一定限度。内镜治疗高度依赖于设施、器材、技巧、经验与适应证的选择。肝门部高位狭窄、长段狭窄、晚期(>3个月)、解剖改变等均影响治疗的成功率；每位患者约需5次操作，治疗期1年，晚期并发症约27%。据Misra报道51例LC胆管损伤患者，采用经皮穿刺置管、球囊扩张、支撑引流，术后经过平均76个月的随访，成功率为58.8%，显然低于理想的水平，其中支架放置<4个月者的失败率最高，而经皮处理结合手术者的成功率达到98%。Siriwardana结合文献报道400例由多种原因所致的良性胆管狭窄采用内镜支架治疗，发现术后2年的通畅率只为38%，术后3年通畅率为25%。因此，目前做好胆管狭窄的手术治疗，将仍然是胆道外科医生不可推卸的责任。