胆管对端吻合治疗损伤性胆管狭窄的应用要点

作者：俞文隆，史嵩，杨珏，张永杰    作者单位：（第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200438）

【摘要】  目的 总结胆管对端吻合术治疗损伤性胆管狭窄的技术要点。方法 回顾性分析行狭窄段切除、胆管对端吻合治疗的14例Bismuth Ⅰ、Ⅱ型损伤性胆管狭窄。结果 患者均取得了较好的术后疗效，未见胆管炎、胆管狭窄或结石复发。结论 对于损伤性胆管狭窄，行胆管对端吻合是较理想的手术方式，但治疗要取得成功则取决于精细的手术操作及正确的术后管理。

【关键词】  损伤性胆管狭窄；对端吻合；外科手术

    Key points of excision of the traumatic stricture with end-to-end anastomosis for the treatment of post-operative stricture of extrahepatic bile duct      YU Wenlong， SHI Song， YANG Jue， et al. Eastern Heapatobiliary Surgery Hospital， the Second Military Medical University, Shanghai 200438

    Abstract   Objective  To summarize the key points of excision of the traumatic stricture with end-to-end anastomosis for treating post-operative stricture of extrahepatic bile duct. Methods  Fourteen cases of Bismuth Ⅰ or Ⅱ type traumatic biliary stricture who underwent excision of the stricture with end-to-end anastomosis were analysed retrospectively. Results  These patients got good effects. Cholangitis， biliary restenosis or bile stones were not detected in follow-up cases. Conclusion  Excision of the stricture with end-to-end anastomosis is the best operative method for traumatic extrahepatic bile duct stenosis， but the key to a successful outcome includes both careful operative technique and proper management.

    Key words   traumatic biliary stricture； end-to-end anastomosis； surgery

     对于Bismuth Ⅰ、Ⅱ型损伤性胆管狭窄，能将胆管狭窄段切除、行上下段胆管对端吻合不仅手术创伤小，而且能恢复胆道原有的生理结构，是最理想的损伤修复术式。这一术式操作步骤并不复杂，但需具备一定的胆道修复条件，且对手术操作技术和术后管理的要求较高，否则术后极有可能再次出现胆管狭窄。2000年1月至2006年12月间，由张永杰教授领衔的手术组连续治疗损伤性胆管狭窄93例，其中有14例行狭窄段切除、胆管对端吻合术。经过长期的随访，这些病例均取得了良好的疗效。现根据临床实践的体会，就该术式在胆管损伤治疗中应用的技术要点作初步总结。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组患者男性5例，女性9例，年龄23～69岁，平均（49±13.6）岁。因开腹胆囊切除损伤9例，腹腔镜胆囊切除损伤5例。按胆道损伤的Bismuth分型，Bismuth I型3例，Ⅱ型11例。

    1.2  病史  14例患者均因胆囊结石行手术治疗，术前无黄疸病史。全组病例发生胆管损伤后都曾行胆管修补，但术后不到一年内均复发胆管狭窄，需再次手术。9例胆管损伤为术中发现，立即行胆管修补、T管引流者7例；行胆管修补而未留置T管者2例。5例为术后发现，于术后5～17 d（平均9 d）行二次手术，其中行胆管对端吻合、T管引流者1例；行胆管修补、T管引流者3例；再次术中未找到胆管，于肝门区置管引流者1例。11例先前行胆管T管引流者中，除3例至本院手术前一直带管，其余8例术前已拔除T管，T管留置时间最短为1个月，最长5个月，平均3个月。

    1.3  临床表现  主要的临床表现为腹痛（57％，8/14）、发热（21％，3/14）及黄疸（86％，12/14）。5例为修补胆管失败，术后仍有胆漏或胆道梗阻；其余9例行胆管修补术后至再发胆管炎的间隔时间（行T管引流者，为拔除T管后至发病时间）最短2个月，最长10个月，平均6个月。

    1.4  术前检查  所有患者术前均行B超及MRCP检查，B超诊断符合率80％，MRCP诊断符合率100％，根据患者MRCP图像估计的胆管狭窄段长度、上下段胆管宽度基本与术中情况相符合。术前总胆红素平均为（73.6±49.1）?滋mol/L；术前肝功能根据Child分级均为A级。

    1.5  手术步骤  进腹后，解剖肝门区粘连，游离出胆管狭窄段及其上下方各约1cm的正常胆管，分别以丝线牵引。如上下段胆管口径接近，估计切除狭窄段后上下段胆管吻合无明显张力，方考虑行狭窄段切除、胆管对端吻合术。于狭窄段上下缘管壁正常处锐性横断胆管，切除胆管狭窄段。胆管下段内径较小者，需稍作修整，使开口扩大与上段胆管开口接近。上下段胆管以可吸收缝线作间断缝合，取适当口径的T管作支撑引流，将一短臂内衬于胆管吻合口内，尾端自距吻合口旁0.5～1 cm处的胆管前壁戳孔引出。常规于吻合口下方置单腔管引流。

    1.6  手术情况  所有病例均为胆管环行狭窄，狭窄环的长度0.4～3 cm，平均1.5 cm。一般狭窄环上段胆管扩张，管壁炎性增厚，而狭窄环下方胆管多呈废用性萎缩，胆管壁菲薄。14例患者下段胆管内径0.3～1.5 cm，平均0.8 cm，上下段胆管内径之比为1∶1～1.6∶1。狭窄环上界距左右肝管汇合部0～4 cm，平均1.6 cm。2例胆管被钛夹完全夹闭；因胆管瘢痕性增生，7例狭窄环内径仅1～3 mm（50％），5例管腔已完全闭塞（36％）。胆管狭窄环内往往可以见到多个手术线结（71％，10/14），均为1号以上不可吸收的丝线，被包裹在肉芽组织内，或堵塞于狭窄环管腔内。狭窄环周围纤维瘢痕性增生明显，与周围组织（十二指肠球部、肝脏方叶或门静脉等）粘连致密，不易区分边界。所有病例均顺利完成狭窄段胆管切除、胆管对端吻合、T管支撑引流，对端吻合操作均1次成功。吻合口直径0.4～1.5 cm，平均0.8 cm。1例切除部分胆管分叉部，将左右肝管行共干整形后与下段胆管吻合。1例将下段胆管开口与胆囊管行共干整形后与上段胆管吻合。12例T管自吻合口上方引出（其中1例自左肝管引出），其余2例自吻合口下方引出。术中胆道探查见已有肝内胆管结石形成者3例，胆汁呈脓性者2例，已形成胆管十二指肠内瘘者2例。切除狭窄段、胆管对端吻合操作平均耗时1.5 h，手术出血量少，术中均未输血。

    1.7  术后管理  T管留置期间每2～3 d换药1次，T管需妥善固定于皮肤，通常缝合2针，其中1针固定线脱落后及时补上。术后2周、黄疸消退后可夹闭T管，间断开放，通常留置1年左右拔除。

    2  疗效观察

     本组无手术死亡病例。所有病例出院后均行门诊或电话随访，随访时间最长6年。所有病例均于术后1年内每隔3个月行B超检查，每半年行T管胆道造影，拔除T管后每年行B超检查1～2次。除1例患者术后10 d在带管生活期间T管意外滑脱，其他患者均于术后10～12个月拔管。随访至今，除有1例在术后一年拔除T管后失访，其他13例患者均情况良好，无腹痛、发热或黄疸等症状发作，B超或MRCP复查均未见胆管狭窄或结石复发。

    3  讨论

     正常的胆道系统中，Oddi’s括约肌控制胆汁有序地排入十二指肠，并阻止肠液逆向流入胆道，起着“单向阀门”的作用，使胆道免受上行性细菌的感染[1]。行胆肠吻合后，胆道系统便失去了这一天然抗返流机制的保护，返流的肠液和上行定殖于胆道的细菌可引起胆管慢性炎症或急性感染，成为今后继发胆管狭窄、结石形成，甚至诱发胆管癌变的基础[2]。尽管多年来人们不断改进胆肠吻合方法，创造了多种人工抗返流装置，但抗返流作用都不如Oddi’s括约肌，胆肠吻合术后肠液返流的难题迄今仍难以解决[3]。

    胆道损伤绝大多数发生于胆囊切除术，此类患者的Oddi’s括约肌功能一般是健全的。在胆管损伤性狭窄的治疗中，能将胆管狭窄段切除，将上下段胆管行对端吻合是最理想的，这将最大限度地恢复胆道系统原有的生理结构，保存Oddi’s括约肌的功能[4]。除了要求有较理想的胆道条件外，这一术式对手术操作技术水平的要求亦较高。胆管损伤后，因损伤部位炎症水肿，肝门区组织瘢痕性增生、粘连致密，如手术操作粗糙，有可能使胆管受到再一次伤害，术后很有可能再次出现胆管狭窄。笔者在同一时期治疗过的93例胆管损伤病例中，有49例在发生损伤后曾行胆管修补或对端吻合，但不久发生胆管狭窄，占52.7％；而行胆肠吻合术后再次狭窄者只有17例，占18.3％。

    3.1  手术时机的掌握  反复胆道感染、炎症可引起肝脏功能不可逆的损害，刺激局部胆管壁瘢痕性增生。长期胆道梗阻使狭窄以上段胆管逐步增粗，而狭窄以下段胆管则废用性萎缩，如不及时处理，将失去胆管对端吻合的最佳时机[5]。我们对于经MRCP等影像学检查确诊的胆管损伤患者，如不在胆道感染发作期内一般情况适宜手术、无手术禁忌，均应尽早手术。

    3.2  手术指征  能否行胆管狭窄段切除、胆管对端吻合术除可参考MRCP等影像学资料，最终需根据术中探查情况判断。上下段胆管口径略有差异可通过胆道整形使两者相近。我们的体会是，如上下段胆管内径之比在1.5∶1以下，胆管狭窄段上界距左右肝管汇合部2 mm以上，狭窄段长度在3 cm之内，均可成功行胆管对端吻合。

    3.3  手术要点

    3.3.1  解剖游离胆管狭窄段  胆管狭窄环周围是手术区域中炎症反应、瘢痕增生最严重的地方，反复的炎症→水肿→瘢痕增生使得胆管狭窄环周围密布毛细血管，与相邻组织粘连致密，组织边界不易确认。术中首先在该区域分离非但难以找到胆管，而且有可能引起手术野广泛渗血，并易造成邻近组织器官的损伤。较好的做法是于肝门区分离粘连确认胆管狭窄环大致方位后，先于狭窄环下方分离显露十二指肠后段胆管，然后沿胆管壁逐步向上分离到达胆管狭窄环处。狭窄以下段胆管因废用性萎缩往往胆管壁菲薄，为保证胆管对端吻合处有足够的张力，游离胆管时应适当保留胆管周围的结缔组织。显露狭窄以上段胆管则可先游离肝门板，使肝门水平降低，显露出肝门部胆管，然后沿胆管边界向下分离。游离胆管狭窄段困难时，可先解剖出肝动脉和门静脉主干，再沿血管分离，将胆管狭窄环连同周围组织一并去除。实践中我们运用此方法，手术野出血反而更少。

    3.3.2  胆管狭窄环切除  正常胆管壁对端吻合后，愈合形成的瘢痕少，后期吻合口缩窄倾向小，故应于狭窄环上下方胆管壁正常处切断胆管。切除狭窄段胆管的长度需以保证上、下胆管断端吻合后无明显张力为度。胆管上切缘应与左右肝管汇合部下缘至少保持2 mm以上的距离，使胆管吻合口不致影响左右肝管开口的通畅度。胆管狭窄环距胆管分叉部过近，只要胆道条件允许，可楔形切除部分左右肝管分隔，使胆管汇合部顶点上升，再行胆管对端吻合。我们有1例紧贴左右肝管开口切除胆管狭窄环，采用上述方法完成对端吻合，术后随访至今未见异常。如胆管狭窄环较接近胆管分叉部，胆管狭窄环上切缘的选择需考虑肝门部胆管存在解剖变异的可能，避免意外切断低位汇合的异位胆管支。解剖关系不明时可先行胆道探查，以明确各支胆管开口的位置。剪刀或刀片等锐性切割对胆管切缘的伤害比电刀等热烧灼方法要小。切缘应平整，切缘出血如不十分严重不必结扎止血，尽量减少对胆管断端血供的破坏。

    3.3.3  胆管整形与吻合  胆管对端吻合前应对胆管开口进行修整，使上下断端口径接近1∶1。通常下段胆管较细，胆管开口前后壁中间各剪开稍许，以获得一鱼嘴状开口，与较宽的上段胆管开口相匹配。比较特殊的有一例，胆管下段尚保留一段残余胆囊管，我们利用胆囊管开口与下段胆管行共干整形，使之与上段匹配，成功地施行了胆管对端吻合术。胆管吻合时缝线的选择十分重要，本组14例切除的胆管狭窄环标本内，有10例（71%）可以见到一个以上的手术线结，均为1号以上不可吸收的丝线。不可吸收线存留在吻合口内，是刺激胆管壁肉芽组织生长，吻合口瘢痕形成及诱发胆道结石的重要原因。我们行胆管对端吻合均采用5-0或6-0的无损伤可吸收线，作全层间断缝合，打结时尽量使上下段胆管的黏膜与黏膜相对，可减少日后吻合处瘢痕的形成。胆管缝合应确实，线结间距应疏密得当。因容易造成吻合口狭窄和缺血，我们不主张胆管吻合采用连续缝合方法。我们常规置T管作吻合口支撑引流。T管从吻合处直接引出不妥，而应于距离吻合口上、下方0.5～1 cm的胆管前壁引出T管。因胆管下段管壁菲薄，我们通常将T管从管壁相对较厚的胆管上段戳孔引出。T管应妥善固定于皮肤上，术后注意T管的日常维护。术后T管通常需留置1年。

    3.3.4  减少吻合口张力及预防胆漏的措施  为减少张力，利于吻合口愈合，可切开十二指肠侧腹膜，游离整个胰头十二指肠圈；或者切开肝镰状韧带及左右冠状韧带，以游离肝脏；或将肝圆韧带缝合固定于腹壁将肝脏牵引向下方。

    为防治胆漏，可将网膜覆盖于吻合口与T管周围，周围喷涂纤维蛋白胶。围手术期给予白蛋白、足量的营养支持治疗，必要时可应用生长激素促进组织愈合。

    总之，对于Bismuth Ⅰ、Ⅱ型胆管损伤病例，能行胆管狭窄段切除、胆管对端吻合则比较理想，条件允许应首先考虑，而精细的手术操作及正确的术后管理则是手术取得成功的重要保证。

【参考文献】[1] 万涛，周宁新． 保留Oddi括约肌在肝胆管结石病外科治疗中的意义[J]． 中国实用外科杂志，2004，24(2)：119-120．

[2] 张永杰． 与Oddi括约肌功能及胆肠吻合相关的若干临床问题[J]． 中华肝胆外科杂志，2003，9(9)：562-563．

[3] 黄志强． 空肠吻合口方式与抗返流设计[M]//黄志强． 胆道外科．济南：山东科学技术出版社，1998：73．

[4] Huang ZQ， Huang XQ． Changing patterns of traumatic bile duct injuries：a review of forty years experience[J]． World J Gastroenterol，2002，8(1)：5-12．

[5] 张永杰． 胆管损伤应尽早行确定性治疗[J]． 肝胆外科杂志，2002，10(6)：410-411．