免气腹腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值
发表时间：2009-11-25 浏览次数：577次
作者：曹赣，高军业，臧金锋 作者单位：泰州市人民医院 微创中心，江苏 泰州 225300
【摘要】 目的 探讨免气腹腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值。方法 回顾性分析2006年3月至2008年3月间38例免气腹腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果 38例患者均顺利完成手术，手术成功率100%，无血管损伤、脏器穿孔、胆道损伤、胆漏或者中转开腹等并发症发生。8例患者术后出现右肩背酸痛，对症治疗好转。结论 免气腹腹腔镜胆囊切除术扩大了腹腔镜胆囊手术的范围，避免了气腹对人体的影响，尤其是针对心肺功能不全的老年患者，有不可取代的作用，是值得推广的。建立手术空间牵拉膈肌可能是造成腹腔镜术后肩背疼痛的重要原因。
【关键词】 胆道疾病；免气腹腹腔镜；胆囊切除术，腹腔镜；并发症
随着腹腔镜手术技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为良性胆囊疾病的首选术式，目前多采用腹腔内注入CO2制造手术空间进行手术。但由于CO2气腹的并发症及操作技术上受到一定限制，阻碍了腹腔镜手术范围的进一步拓展。许多患者因为心肺功能不全或者其他全身异常情况无法耐受气腹而导致放弃腹腔镜手术。为了进一步拓展腹腔镜手术的范围，我们开展了免气腹腹腔镜胆囊切除术38例，并报告如下。
1 资料、方法和结果
1.1 一般资料 本组38例，男6例，女32例；年龄50~75岁，平均年龄67岁；病程3个月~10年；其中慢性胆囊炎合并胆囊结石者24例，胆囊息肉8例，慢性胆囊炎胆囊结石合并慢性阑尾炎6例。同时合并慢性支气管炎、肺气肿25例，其中肺功能检查重度阻塞性通气功能障碍15例、中度阻塞性通气功能障碍5例。
1.2 设备和器械 我们使用的是日本岛科公司的悬吊式腹腔镜器械、Storz图像显示系统、强生超声刀、气腹系统、冲洗吸引系统以及基本腹腔镜器械。
1.3 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，脐下作1 cm小切口，置入10 mm TROCAR，注意腹腔内空间经TROCAR管腔与大气相通，取两根直径1 mm钢针分别经脐右上、右侧肋缘上皮下穿刺向上牵引悬吊，并固定于机械臂。根据腹腔内所需空间大小调节高度。按三孔法置入腹腔镜器械进行操作。
1.4 结果 全组病例均顺利完成手术，无血管损伤、脏器穿孔、胆道损伤、胆漏或者中转开腹等并发症发生，8例患者术后出现右肩背酸痛，对症治疗好转，所有患者痊愈出院。
2 讨论
近几年我院开展了腹腔镜手术约5 000例，均采用腹腔内注入CO2气体制造空间进行手术。但由于CO2气腹所导致的并发症及操作上受到的一定限制，许多患者无法使用腹腔镜完成手术。经研究表明：无论全麻或者硬膜外麻醉下腹腔镜手术，气腹均会对机体产生不良影响。由于气腹引起腹内压力和容积的增加，使膈肌上抬，运动受限，致吸气峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低[1]，甚至导致局限性肺不张。根据CO2气腹对心肌酶谱产生的影响[2]，表明气腹可以诱发心肌缺血，低氧甚至心肌梗死或充血性心衰。查勇等[3]研究表明，动脉粥样硬化状态下，CO2气腹可对机体的心功能造成暂时性的损害。尤其是针对心肺功能较差的老年患者，手术风险明显增大。腹压升高还会导致腹腔内大血管受压而使静脉回流障碍，妨碍CO2排出，增加静脉血栓形成机会，同时气腹有助于肿瘤的生长种植和播散[4]。
综合以上因素，我们逐步开展了免气腹手术，利用装置机械性的提拉悬吊前腹壁，使前腹壁与腹腔脏器分离形成操作空间，完成腹腔镜手术，可以避免气腹并发症，增加手术安全性，拓宽腹腔镜手术范围。现总结经验如下：①免气腹避免了腹腔压力过高对膈肌运动的影响，减少了术中CO2气腹对心肺功能的干扰，特别是针对一些心肺功能不全的患者，扩大了腹腔镜的手术指征。本组病例中有20例患者术前检查提示中、重度阻塞性通气功能障碍，采取硬膜外麻醉下免气腹腹腔镜胆囊切除术，术后2 d痊愈出院。②腹壁提升后腹内空间与外界相通，腹腔内压力与大气压相同，操作过程中无需防止漏气，消除了气腹时密闭的腹内空间对手术的影响和限制，方便了器械的使用和更换，电凝产生的烟雾可自行排出，减少了对操作视野的干扰。③避免老年患者因为手术时间过长，腹腔内静脉受压、下肢静脉血流减慢所致深静脉血栓形成，降低了术后肺梗塞和脑梗塞发生的几率。④免气腹操作的缺点在于，对一些肥胖患者，腹腔内的空间较小，术野易被网膜和肠管遮挡；而气腹状态下腹内气压不但可以将腹壁和膈肌顶起，而且起到压迫肠管的作用，所以在选择病例的时候要具体分析。我们建议，免气腹腹腔镜手术者必须熟练掌握腹腔镜技术，避免因为手术空间减小导致的影响。选择硬膜外麻醉也可以减轻肠腔胀气。⑤操作时，穿刺钢针需潜行皮下相当长度，可减轻牵拉损伤，本组病例无术后皮下血肿发生。⑥悬吊张力和高度需根据术中具体情况判断。我们认为，穿刺悬吊位置宜选在手术区域附近，有利于显露术野。比如，我们切除胆囊和阑尾时，穿刺面选在右侧锁骨中线平行肋缘上方1 cm和脐右上1 cm，切除胆囊时肋缘处牵引相对抬高；同样，切除阑尾时脐右上牵引相对抬高。⑦尽量使用圆头钢针，三角形针尖对皮肤创伤更大。⑧由于术中没有使用气腹机，可以选择硬膜外麻醉代替气管内麻醉，选用一些开腹手术器械代替部分昂贵的腹腔镜器械，总体来讲，节约了医疗资源，与Ishikawa等[5]报道一致。
国外学者[6]认为残余CO2气腹是腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的病理学基础，也有学者[7]认为术后肩部疼痛的主要原因不是残余CO2对膈肌的直接刺激，可能是人工气腹张力对膈肌纤维的牵拉造成。本组病例术后8例患者出现右肩背酸痛，说明腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛可能和CO2气腹无关，免气腹腹腔镜手术悬吊腹壁时同样会牵拉膈肌。所以，我们认为，腹腔镜胆囊切除术建立手术空间牵拉膈肌可能是造成腹腔镜术后肩背疼痛的重要原因。
我们认为，免气腹腹腔镜的技术是值得推广的，既扩大了腹腔镜手术的指征，增加了手术的安全性，又减轻了患者的经济负担。
【参考文献】[1] 杨国峰，金宝利. 全麻下腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对呼吸系统的影响[J]. 实用药物与临床，2006，9(3)：148，174.
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[3] 查勇，陈训如，罗丁，等. CO2气腹对动脉粥样硬化兔心脏血流动力学的影响[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(2)：103-106.
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[7] Koc M， Ertan T， Tez M， et al. Randomized，prospective comparison of postoperative pain in low-versus high-pressure pneumoperitoneum[J]. ANZ J Surg，2005，75(8)：693-696.
