浅谈内镜逆行胰胆管造影术治疗胆管梗阻疾病
发表时间：2009-11-23 浏览次数：618次
作者：张志梅,孔庆云 作者单位：(连云港市第一人民医院,江苏 连云港 222006)
【摘要】目的：探讨ERCP治疗胆管疾病的可行性及其价值。方法：对16例不同病因胆管梗阻患者，先行ERCP检查，了解胆管梗阻的部位、程度及范围，在以此并结合胆管和乳头条件、全身状况等，选择相应的ERCP治疗，观察治疗效果和近期并发症。结果：EST取石一次性成功者10例，另3例结石较大，配合碎石器取尽，ERBD一次性放置成功1例，1例胆管狭窄放置胆道支架，1例恶性梗阻性黄疸放置胆道支架。术后早期发并发症3例。结论：ERCP治疗胆管梗阻疾病是安全、有效的，能使患者免于手术或为择期手术创造良好的条件。
【关键词】 内镜逆行胰胆管造影；内镜下乳头切开术；胆总管结石
经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)经过30年来的不断发展和完善，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，在其基础上介入治疗包括近内镜下乳头切开术(EST)、经内镜胆管引流术(ERBD)，经内镜鼻胆管引流术(ENBD)，经内镜胰管引流术(ERPD)等是胆胰疾病微创治疗的发展趋势。治疗性ERCP可在不麻醉、不开腹的情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、疗效肯定、治疗后即可下地活动等优点[1,2]。本文就我院从2008年1月至2008年8月行治疗性ERCP结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例，其中男8例，女8例；年龄39岁～88岁。根据临床症状、体征结合MRCP做出诊断。单纯性胆总管结石3例，胆囊结石合并胆总管结石6例。胆囊切除术后胆总管结石 3例，胆囊切除术后胆管狭窄2例，恶性胆管梗阻2例。
1.2 所用器械
电子十二指肠镜，高频电灼器；Olympus 推拉式乳头切开刀，碎石网、取石网篮，取石气囊导管及造影导管、扩张气囊，斑马导丝，鼻胆引流管及各型胆管支架等。
1.3 操作方法
术前常规禁食6 h，静脉推注地西泮10 mg、丁溴东莨菪碱20 mg及杜冷丁100 mg，口服消泡剂，所有患者均先进行ERCP检查。造影剂选用稀释的20%泛影葡胺。根据检查所见，结合患者年龄及病史特点，采取相应治疗性ERCP手术。对胆总管结石，行乳头括约肌切开术(EST)或乳头气囊扩张术(EPBD)后，采用取石篮取石，对EST术后结石直径>2 cm或EPBD术后结石直径>1.5 cm者采用碎石篮碎石后取石。取石后再用气囊清扫胆道，依术中情况决定是否行鼻胆管引流。对急性胆管炎和有手术指征者的恶性胆道梗阻行鼻胆道引流(ENBD)后再择期行确定性手术。对无开腹指征的恶性梗阻性黄疸，行胆道内支架引流(ERBD)，对同时有胆胰管梗阻后无手术指征者行胆胰管双支架引流。
1.4 术后处理
一般禁食、水24 h，住院观察生命体征、腹部体征、补液加抗生素及止血药物，监测血淀粉酶。对操作困难或胰管显影者予抑制胰腺分泌的药物，预防急性胰腺炎的发生加用奥曲肽及对症治疗[4]。放置鼻胆引流管者，记录24 h引流液的质量，并给与、予生理盐水20 ml和庆大霉素8万u行引流管冲洗，每日2次。
1.5 疗效判定
EST取石后再行ERCP无结石影为治愈。黄疸消退或减轻，胆红素下降2/3以上为有效，否则为无效。
2 结果
2.1 手术结果
EST取石一次性成功者10例，另3例结石较大，配合碎石器取尽，ERBD一次性放置成功1例，1例胆管狭窄放置胆道支架，1例恶性梗阻性黄疸放置胆道支架，没有因治疗失败转外科手术者。
2.2 术后并发症
发生急性胰腺炎3例，均经积极保守治疗痊愈。无大出血、十二指肠穿孔、取石网篮断裂以及心、肺、脑等并发症。
3 讨论 胆总管结石的传统治疗方法是开腹行胆总管切开取石T管引流术，无疑创伤大，恢复时间长，而且术后容易发生胆管残余结石，需再次手术，将结石取出。ERCP能提供直观清晰的胰胆管影像，对胆管结石、肿瘤及胆管狭窄有较高的诊断价值，可以清楚显示病变的大小、数目、狭窄范围和部位，并可行EST或内镜下鼻胆管引流(ENBD)，同时可用内镜观察乳头部病变及取活检病理检查，目前仍是诊断胰胆疾病的主要手段。而且EST术后即可下地活动，操作简便、疗效确切、效果迅速、并发症少、安全性高、痛苦轻、取净结石率高、恢复快等特点。可作为胆总管结石的首选方法。对胆囊结石合并胆总管结石患者，目前学者主张腹腔镜同时联合十二指肠镜治疗，应用联合“二镜”可达到最小创伤的目的[3]。 恶性胆、胰疾病可引起胆道梗阻，胆汁无法流入小肠，大多数患者过早死于胆道梗阻相关并发症而非原发肿瘤的扩散。对于无法手术治疗的恶性胆道梗阻，十二指肠镜下ERBD可在不麻醉、不开腹的情况下，将支架置入胆管达到引流胆汁、解除黄疸、改善全身状况、延长生命、提高生存质量的目的。曹立瀛[5]等在对比胆肠吻合术和胆管内支架引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效后认为两者治疗作用相同，引起反流胆道感染的机会相等，但后者的住院时间和住院费用明显减少，并发症也明显低于胆肠吻合术。成功的ERBD可替代开腹的胆肠吻合术，据文献[6]报道其生存期与手术大致相同。 开展ERCP要求内镜医师能熟练操作十二指肠侧视镜。常见的治疗性ERCP未成功的原因有：胆总管内结石过大、过硬，未能碎石成功；放置支架定位不准确；胰管显影等。常见的并发症有胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎等[7]。对于能否用生长抑素类似物奥曲肽预防胰腺炎的发生仍有分歧，但多数学者认为，ERCP术前及术后给予小剂量生长抑素及类似物能有效地预防胰腺炎的发生及一过性血清淀粉酶升高。出血常发生于治疗性ERCP术后，少量渗血可自行停止，明显的活动出血需要施行内镜下止血。胆管炎通常是由于器械污染、向胆管内注入过量的造影剂、胆管狭窄、胆管结石或碎石未彻底取干净引起胆汁引流不畅而致。在行ERCP时尽量少注造影剂、保证有效的通畅引流，特别是EST、碎石术后患者[8]。穿孔可能与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、BillrothⅡ式胃切除术后等因素密切相关。为了尽量减少并发症要求术前严格掌握ERCP的适应证和禁忌证，以达到期望的治疗效果。
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