门静脉主干低温灌注下切除侵犯门静脉的胰头癌及胆管癌
发表时间：2009-07-01 浏览次数：781次
作者：别平 丁钧 范毓东 张雷达 郑树国 冯春林 黄波 谭轶峰 蔡景修
作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院 胰头癌及肝外胆管癌由于易侵犯门静脉或肠系膜上静脉主干，导致手术难度大、切除率不高。传统胰十二指肠切除率仅为20％；联合侵犯血管切除重建的胰十二指肠切除率达46%。由于肝脏对缺血、缺氧较为敏感，尤其对严重淤胆的患者，常温下阻断肝门时间更为受限。为提高胰头癌及肝外胆管癌根治性切除率，我们创用了低温灌注门静脉延长阻断门静脉主干时间，切除肿瘤侵犯的部分门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉，并进行人造血管架桥重建获得成功。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组男女各1例，年龄分别为60、69岁。黄疸时间分别为1个月和2周。第1例MRI及CT+CTA检查提示：肝内胆管扩张、胆管梗阻位于肝总管，门静脉受侵。肝功能检查：ALT 64 IU/L、GGT 397 IU/L、ALP 600 IU/L、TBIL 627.4 μmol/L、DBIL 155 μmol/L。术前诊断：肝外胆管癌Ⅰ型(侵及门静脉)。第2例MRI及CT+CTA检查提示：胰头部占位性病变，胆胰管梗阻、扩张，梗阻平面位于胰头，门静脉及其属支侵犯可能(图1～3)。肝功能检查：ALT 215 IU/L、GGT 628 IU/L、ALP 624 IU/L、TBIL 236.4 μmol/L、DBIL 143.1 μmol/L。术前诊断：胰头癌(侵犯门静脉及其属支)。
1.2 材料
“肝脏灌注保护液”(简称灌注液)为自主研发产品。
1.3 手术方法
1.3.1 术中探查：确定肿瘤位置、大小、性质、侵及门静脉及其属支长度，以及其他部位有无转移性肿瘤病灶。第1例肿瘤位于胆总管上段及肝总管，约3.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，质硬，活动度差，边界不清；肿瘤已侵及门静脉上段，未发现明显转移病灶。术中病理检查为低分化腺癌。第2例肿瘤位于胰头部，约4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大小，质硬，活动度差；肿瘤侵犯至十二指肠黏膜层。门静脉主干、肠系膜上静脉及脾静脉交汇处已被肿瘤侵犯致管腔明显狭窄(图4)，胃肠道明显水肿，未发现明显转移病灶。
1.3.2 门静脉低温灌注：阻断门静脉主干，自肿瘤上缘1 cm处横断门静脉，远端缝扎，近心端插入门静脉导管结扎固定；4 ℃灌注液经门静脉导管17 ml/min持续滴注(图5)。
1.3.3 切除病灶及其侵犯的门静脉：第1例距肿瘤上缘1.5 cm处横断左右肝管，于十二指肠后、胰头上、胆总管中下段水平切断胆管下端，完整切除肿瘤。常规行肝门部清扫、第一肝门血管骨骼化。第2例除实施胰十二指肠切除外，同时切除被肿瘤侵犯的门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉。各切缘均经病理检查证实未见肿瘤细胞残留。
1.3.4 门静脉系人造血管架桥重建：置入5 cm长的人造血管(直径10 mm)，60血管吻合线连续缝合重建门静脉(图6)。
1.3.5 消化道重建：第1例行左右肝管空肠RouxY端侧吻合；第2例依次行胰肠、胆肠、胃肠及空肠侧侧吻合。
2 结果
2.1 门静脉阻断及灌注时间
第1例连续阻断门静脉主干时间为45 min，其中连续灌注36 min，侵犯血管及肿瘤切除25 min，人造血管移植20 min；第2例连续阻断门静脉主干时间为117 min，其中连续灌注95 min，侵犯血管及肿瘤切除77 min，人造血管移植40 min。
2.2 肠道淤血情况
复流前肠道淤血严重(图7)；复流后胃肠道水肿明显减轻(图8)。
2.3 术后恢复及肝脏功能变化
第1例术后黄疸逐渐消退；ALT、AST于术后第1、2天达到峰值，后逐渐下降；凝血功能基本正常。术后第4天开始出现意识障碍，经保肝、对症治疗后，意识逐渐好转，第8天完全清醒。ALP、GGT呈波动性上升，其余生化检验指标逐步趋向正常。第9天转回当地医院继续治疗。第2例术后恢复顺利，肝脏功能逐渐恢复。第5天排气并拔出潘氏引流条，第10天拔出腹腔引流管，第12天切口拆线，第19天带T管、胰腺引流管出院。
2.4 病理检查
两例术后病理检查诊断分别为肝门部、胆管、门静脉低分化腺癌伴淋巴结转移1/3和胰头癌，门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉侵犯。
2.5 术后血管影像学检查
CTA复查显示重建门静脉通畅、显影良好(图9)。
3 讨论
胰头癌常规手术方案为胰十二指肠切除术。但常常由于肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉而无法切除病灶，壶腹周围癌及胆管癌也常因已侵犯门静脉而失去手术机会。鉴于上述情况，我们对于出现肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉，尚未发现其他部位转移的病例，实施侵犯的血管段切除＋血管吻合/人造血管架桥术，极大地提高了手术切除率。
由于肝脏对缺血、缺氧极为敏感，常温下一般阻断第一肝门时间为20 min，最多不超过30 min。过长则会引起肝脏功能不全，甚至肝功能衰竭。有淤胆时，耐受时间更为受限。如肿瘤侵犯门静脉过长、切除费时，且置入人造血管架桥重建，则需要较长的门静脉阻断时间，远远超出肝脏所能承受的缺血/缺氧时间。为解决上述难题，笔者通过临床实践研制了肝脏灌注保护液。在动物试验成功的基础上，采用低温灌注门静脉延长阻断第一肝门时间，成功切除肿瘤侵犯的门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉，并进行血管重建获得成功。
该技术极大提高了肿瘤侵犯门静脉系统时的根治性手术切除率和淋巴组织清扫率，在超长时间门静脉主干阻断情况下较好地保护了肝脏功能，有效地降低再灌流后损伤，为过去认定因侵及门静脉系肿瘤而只能实施姑息手术的病例提供了根治性切除的技术支撑。当然，在其临床经验、应用规范等方面尚待总结完善，其远期疗效亦有待进一步观察。
