胰周淋巴结和神经丛的解剖学分类与胰头癌扩大切除术

作者：郑树国 曾永毅　

作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院        近年来，胰腺癌的发病率在世界范围内均呈逐年上升趋势，在西方工业国家已成为癌症相关死亡的第四大原因。胰腺癌好发于胰头部，起病隐匿，早期诊断困难，多数患者在发现和确诊时已有局部侵犯和/或远处转移，其侵袭性强、恶性度高、 预后恶劣，总体5年生存率仅为1%～2%。获根治性切除者的5年生存率也只有15%～20%。而且近年来其疗效并未获得实质性提高［1-3］，故胰腺癌又有“癌中之王”和“21世纪癌”之称。手术切除是目前惟一可能治愈胰腺癌的方法，但在手术范围上尚存争议。现今学术界比较公认的观点是对Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期胰头癌患者行扩大根治切除术，以追求阴性切缘并提高5年生存率。由于胰腺头部毗邻器官较多，胰头癌扩大切除术中清扫淋巴结和神经丛的范围尚未规范。本文将从解剖学的角度重点讨论胰头癌扩大切除术中相关淋巴结廓清及神经丛侵犯的外科处理。

    1  胰周淋巴结分类及胰头癌扩大切除术中淋巴结廓清

    胰腺癌存在广泛的淋巴结转移。60%～90%的胰腺癌患者手术时已有淋巴结转移，直径<2 cm的小胰腺癌， 组织学上40%已有淋巴结转移 ，即使<1 cm的胰腺癌，胰周软组织内已可发现微转移灶，其中30%有淋巴结转移［4-5］。有关淋巴结转移的预后及扩大淋巴清扫的价值已有众多文献报道。Popiela等［6］比较65例标准手术与136例扩大根治手术，两组患者手术死亡率和并发症发生率比较差异均无统计学意义。总体5年生存率16.7%，两者比较差异无统计学意义。而无淋巴结转移的胰腺癌患者中，扩大根治组2年生存率为48%，标准手术组为22%， 两组比较差异有统计学意义。因此， 扩大根治手术可以改善非进展期胰腺癌的长期预后。

    欧美的一项多中心前瞻性随机对照研究发现，淋巴结阳性的扩大根治组平均生存19.8个月，而淋巴结阳性的标准手术组为13.3个月，两者比较差异有统计学意义，认为扩大淋巴清扫使已有淋巴结转移的患者受益［7］。Capussotti等［8］通过多因素分析认为，淋巴结转移状况是影响胰头癌患者预后的主要因素。鉴于淋巴结转移的预后意义及扩大淋巴结清扫的价值已为多数学者认可，我们对扩大切除和淋巴结廓清持肯定态度。

    目前， 国际众多的文献采用日本胰腺学会(Japan Pancreas Society，JPS)的淋巴结分组法。JPS分组法是以正常胰腺淋巴引流为基础，按阳性淋巴结所在区域分站、分期，并精确界定了肿瘤部位和受侵犯的各邻近结构及侵犯程度，从而可以准确地反映胰腺癌浸润、扩散和淋巴结转移的实际情况。其最主要的优势是对预后判断更准确，但使用方法比较复杂，需切除足够的淋巴结和对标本做大量、细致的病理学检查工作。JPS 2003年修订版胰腺癌诊治规范对横结肠上区与胰腺癌手术有关的18组淋巴结中的部分淋巴结进行了简化分类命名(表1，图1～3)，其中与胰头癌扩大根治手术密切相关的为胰头后(13a、13b)、胰头前(17a、17b)、肝总动脉旁(8a、8p)、腹腔动脉周围(9)、肝十二指肠韧带淋巴结(12a、12b、12p)及肠系膜上动脉周围淋巴结(14p、14d)(图4)。在1996年第1版分类法中，腹腔干、肝总及肝固有动脉、结肠中动脉根部、肠系膜上动脉起始部、主动脉周围淋巴结均属第2站，全部廓清为D2切除。日本文献报道多为此术式。如Ishikawa等［9］报道淋巴清扫范围上界为膈顶， 下界为肠系膜下动脉起始部，右侧到右肾门，左侧至腹主动脉左侧2～3 cm，肠系膜上动脉完全骨骼化，标本与淋巴清扫分次完成。Nagakawa等［10］报道腹膜后淋巴清扫范围自膈顶至髂动脉分叉部，两侧至肾上腺，腹腔干和肠系膜上动脉周围淋巴结和神经组织被全部清除。在淋巴结清扫范围上，欧美普遍不如日本广泛。但近年日本学者对清扫范围持更加严谨的态势。因而JPS于2003年对1996年的胰头癌淋巴分组进行了修订，将第9(腹腔动脉干)、15(结肠中动脉)及第16组(腹主动脉旁)淋巴结由原来的第2站重新界定为第3站(表2)， 并认为合并第3站淋巴结转移可等同于远处转移［11］。如依据新版淋巴分组，既往D2切除应视为D3切除。Ohta等［12］提出第13组淋巴结可视为壶腹周围肿瘤的前哨淋巴结，术中以染料法先取第13组淋巴结活检，如为阴性可不必行第16组清扫 以免盲目扩大手术范围。 表1  JPS胰腺相关淋巴结的分类和命名表2  JPS胰腺癌淋巴结分组对常规性解剖探查证实有扩大切除适应证的患者，首先将胆囊从肝床上切离，于胆囊管汇入处上方离断肝总管，骨骼化门静脉和肝固有动脉；再将胆囊、肝总管远端、胆总管连同肝十二指肠韧带淋巴结和软组织一并向下翻转，离断胃十二指肠动脉，骨骼化肝总动脉，清扫8a、8p；离断钩突及其系膜时从胰腺下缘剪开肠系膜上动脉鞘膜，沿肠系膜上动脉右侧自下而上逐一结扎切断其通向钩突的小动脉支，清扫14d、14p，切除标本时将第12、8、17、13、14组淋巴结同时移出。移出标本后继续清扫第9、7、11p淋巴结，清扫后腹膜软组织及16a2、16b1淋巴结。

    2  胰头癌神经侵犯的相关解剖和外科处理

    胰腺癌有沿神经束膜内侵袭扩散的特性。胰腺癌胰外神经侵犯率为64%～100%［13］。神经侵犯与肿瘤位置、大小、组织学类型、淋巴结转移状况无关，是术后腹膜后复发的重要原因。因此，胰周神经丛的解剖学分类和胰腺癌神经侵犯的临床病理特征对治疗具有重要意义。JPS 2003年在第2版胰腺癌诊治规范中把胰周神经丛分为：(1)胰头神经丛：包括两部分，胰头神经丛Ⅰ(PLx phⅠ)是从右腹腔神经节到胰腺钩突的上内侧，胰头神经丛Ⅱ(PLx phⅡ)是从肠系膜上动脉到胰腺钩突的上内侧；(2)腹腔神经丛(PL ce)；(3)肠系膜上动脉周围神经丛(PLx sma)；(4)肝十二指肠韧带内神经丛(PL hdl)；(5)肝总动脉神经丛(PL cha)；(6)脾丛(PL sp)(图5、6)。

    鉴于胰腺癌嗜神经性的生物学特点和神经浸润的预后意义，有学者认为，胰头癌根治术应包括胰周腹膜后软组织的广泛切除(图7)，同时将左右腹腔神经节、肝总动脉神经丛、脾丛、胃左动脉神经丛、腹腔神经丛、胰头神经丛Ⅰ、胰头神经丛Ⅱ及肠系膜上动脉周围神经丛整块清扫(图8)，去除可能受侵的神经丛，从而获得阴性切缘。但关于可能受侵神经丛的廓清范围，尤其是肠系膜上动脉周围神经丛和腹腔神经节的廓清范围尚有争议。腹腔动脉周围神经丛可完全切除而无严重不良后果，廓清肠系膜上动脉周围神经丛及腹腔神经节术后可能出现肠蠕动亢进，导致顽固性腹泻及继发性营养吸收障碍，严重影响患者的生活质量，甚至有因腹泻无法控制而导致脱水死亡的报道。行胰头癌根治术时切除肠系膜上动脉右半侧神经组织，保留其左半侧神经丛是一个调和的办法，但能否达到手术的彻底性尚有疑问。关于具体的廓清方法，我们在按扩大根治切除的要求整块切除肿瘤及周围组织后，常规廓清腹膜后软组织，清扫包括：(1)主动脉丛在内的下腔静脉与腹主动脉之间的淋巴、神经组织；(2)骨骼化肝十二指肠韧带，廓清肝十二指肠韧带内淋巴神经丛；(3)游离肝总动脉，清扫其周围淋巴神经丛；(4)解剖腹腔动脉，廓清腹腔丛；(5)解剖肠系膜上动脉根部，打开血管鞘，贴近肠系膜上动脉右侧切除钩突系膜和右半侧含神经丛的软组织。此外，胰腺后有致密结缔组织将胰腺固定于腹腔干主动脉肠系膜上动脉这条轴线上。该层结缔组织中堆积了许多淋巴神经丛，并有血管、淋巴管穿行，相互交叉形成网络状。我们认为该区域是胰头癌手术中需要清扫的部位。

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