肝移植术后胆道并发症的发生原因与对策

作者：王曙光

作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院         肝移植术后胆道并发症发生率高达10%～34%，严重影响肝移植受者生存时间及生活质量，是肝移植后居第2位的主要并发症［1］。随着对该并发症的进一步认识和外科技术的提高，外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因造成的胆道并发症变则成了主要类型。因此，被称为“阿基里斯之踵再现”。

    1  与外科技术相关的胆道并发症

    与外科技术相关的胆道并发症主要包括胆管端端吻合口狭窄、胆漏、胆肠吻合口狭窄、肝门部胆管狭窄及T管相关并发症等。

    胆管端端吻合口狭窄文献报道发生率为8.7%～18.2%［2-4］，特别是在活体肝移植中发生率高达32.6%［5］。其原因是多方面的，可能与下列因素有关：(1)吻合口胆管断端缺血，特别是供肝胆管断端血运不良。这多发生于供肝修剪过程中胆管游离过长，或修剪过程中损伤供应胆管的小动脉支，或供肝、受者胆管断端间距过长、重建后张力过大而引起局部血液循环障碍。组织缺血、缺氧导致纤维组织增生，引起端端吻合口狭窄。因此，修剪时应注意两者间距，避免重建后张力过大。重建时，应尽量保留供肝胆管，剪除多余的受者胆管；供肝、受者胆管断端切缘应见到明确的出血；供肝肝门部组织不宜修剪过多，防止损伤胆管的小动脉支。(2)胆管吻合技术缺陷，随着胆道重建技术的进步，此种原因造成的狭窄已不常见。其多发生于胆管直径过小或供肝与受者胆管直径相差较大时。另外，缝合时缝线牵拉过紧、针距或边距不合理、缝线选择不适当等，也是引起吻合口狭窄的因素。针对上述因素，重建时对于供肝、受者胆管直径相差较大的病例(往往是受者胆管直径远大于供肝直径)，可将供肝胆管与切缘垂直切开3～4 mm，与受者胆管行整形吻合。缝合时缝线不宜牵拉紧，针距、边距控制在2～3 mm为宜。目前较为常用60 PDS缝线，以减少局部化学反应。(3)吻合口局部及周围炎症反应， 常发生于 出现胆漏的患者。胆漏时吻合口局部因炎症反应而充血、水肿，引起纤维组织增生、吻合口狭窄。对于吻合口漏患者，可经内镜放置鼻导管引流；对供肝和受者胆管直径相差较大，端端吻合不满意者，可考虑放置8～12号T管，同时，吻合口周围应充分引流。

    胆漏是肝移植中较常见的并发症，特别是在儿童肝移植和活体部分肝移植中较易发生，文献报道发生率为5.2%～28.5% ［6-7］，儿童活体部分肝移植中发生率高达40%［4］。胆漏主要发生于胆管吻合口及活体移植肝断面，处理不当或不及时，易引起腹腔感染、脓毒血症、吻合口狭窄等。术后影像学监测对及时发现胆漏有很大帮助。当发现肝断面胆漏并积存于腹腔内时，应及时在超声引导下经皮穿刺引流；吻合口漏时，应积极进行经内镜鼻导管引流，且鼻导管应置于吻合口以上，以减少胆漏，同时腹腔内应置管引流；对于合并胆汁性腹膜炎者，应积极进行腹腔探查、引流。

    胆肠吻合口狭窄在肝移植患者中发生率并不高。全肝移植很少应用胆肠吻合，除非受者胆管病变严重。但在活体部分肝移植中相当一部分病例需行胆肠吻合术。胆肠吻合时，由于供肝胆管口径相对狭小，术后易发生狭窄，特别是远期易发生胆肠吻合口狭窄。预防的关键在于胆肠吻合时精细操作。建议胆肠吻合口后壁以60 PDS缝线行无张力连续缝合，前壁行间断缝合，保持游离空肠盲襻长度在50 cm以上，避免返流性胆管炎。

    与外科技术相关的肝门部胆管狭窄的发生率甚低，往往是供肝修剪过程中损伤了肝门部胆管的血供，导致肝门部胆管缺血、坏死、纤维组织增生和狭窄。此种情况早期无临床症状不易发现，常于术后数月出现肝门部胆狭窄的表现。供肝修剪过程中避免在胆管周围进行过多分离、保护好供应胆管的小动脉支，可以预防此种并发症的发生。一旦发生，治疗上往往需行高位胆管空肠吻合术。

    T管相关并发症主要为T管所致的“胆泥”堆积和拔除T管时的胆瘘。移植后坏死脱落的胆管内皮细胞、胆汁中的黏蛋白沉积及少量血液成分混合，以“胆泥”的形式由胆管排出，途径中任何狭窄或留置管道均不利于胆泥排出。此种情况将引起胆流不畅，甚至引发胆管炎。术后大量使用激素，T管窦道不易形成，但拔除T管过早，将导致胆瘘及胆汁性腹膜炎。统计表明，这种并发症占所有移植后胆道并发症的10%～60%［8］。一项对照研究表明，肝移植后放置T管组胆道并发症发生率(20%)远高于未放置T管组(8%)［1］。目前，多数移植中心肝移植后不常规放置T管。对于特殊情况下放置T管的病例，拔管时间应术后8周以上，拔管时应避免粗暴操作。当T管拔出时出现明显腹痛，应沿窦道置入直径相适的导尿管，暂时引流，如无腹膜炎表现，1周后可拔除导尿管。

    2  非外科技术所致的胆道并发症

    非外科技术性肝移植术后胆道并发症主要包括缺血型胆道病变(ischemiatype biliary lesion，ITBL)和肝内胆汁淤积。ITBL临床上表现为胆管上皮坏死、脱落、胆管铸型形成和胆管纤维化、胆管狭窄等广泛胆管树损伤。其后果是移植肝胆道感染、狭窄、梗阻、胆汁淤滞和移植肝功能障碍。

    肝脏移植术后ITBL的发生机制目前还不明确，大多数学者认为与冷保存再灌注损伤、动脉血栓、感染、免疫排斥及药物等因素有关。其中，冷保存再灌注损伤可能扮演着一个非常重要的角色。UW液保存供肝，冷保存时间超过11.5 h后ITBL发生率达到35%，冷保存时间超过13 h则ITBL高到52%，当冷保存时间超过15 h，术后胆道狭窄发生率高达69%。相反，在严格控制冷保存时间(<9 h)下ITBL的发生率明显下降。本所采用小型香猪的原位肝移植动物模型对供肝冷、热缺血的安全时限及对胆道并发症产生的影响进行了研究，结果显示供肝冷、热缺血时间与肝移植术后ITBL的发生率呈明显的正相关［9］。

    胆管上皮细胞内谷胱苷肽水平低，自由基等有害因素对胆管上皮的毒性作用比对肝细胞的作用要强的多，其损伤往往是不可逆的。此外，胆管上皮细胞容易受到杀伤细胞的攻击，也容易在损伤、缺氧、炎症等因素作用下增殖并分泌一系列细胞因子，因此，胆管上皮的损伤是ITBL的中心环节。

  目前对肝脏冷保存再灌注后胆管上皮的损伤及其机制研究甚少，但一些相关研究结果提供了不少研究线索，其中，血管内皮细胞(vascular endothelial cells,VEC)和微循环功能损害是不容忽视的环节。在组织或器官缺血再灌注损伤(ischemic reperfusion injury，IRI)的研究表明，VEC一方面由于所处的特殊解剖位置和生理特点，其本身即成为IRI的直接靶细胞，导致脏器微循环障碍，继而加重脏器的损伤；另一方面，VEC可被激活，释放或表达多种生物活性物质，进一步影响微循环和损伤脏器［10］。另外，中性粒细胞与内皮细胞表面黏附分子的相互作用，介导白细胞牢固黏附于内皮细胞上，结果导致血液流变异常，活化的白细胞产生毒性氧化代谢物导致细胞栓塞，并使微小血管通透性增加引起血管收缩，从而成为微循环损害的主要原因之一。一氧化氮能够作用于血管平滑肌，使血管扩张。此外，它尚能通过某种机制抑制体内P选择蛋白和ICAM1这两种黏附因子的表达，从而减轻白细胞黏附反应，保护内皮细胞的完整性，减轻组织器官的损伤，同时也起到了维持血流通畅的作用。因此，移植肝复流的同时，给予一氧化氮，可能对移植肝胆管微循环障碍具有保护作用。

    疏水性胆盐对胆管上皮的损伤作用较早受到人们的注意。疏水性胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，并且其程度与胆盐的浓度及组成有关。肝移植术后胆盐分泌恢复的速度明显高于磷脂分泌恢复的速度，使得在术后数周的时间内胆汁中胆盐和磷脂比为正常值的2～3倍，并且胆盐的分泌量与GGT、ALP水平及胆管损伤的组织学评分呈正相关［11］。正常情况下，毛细胆管在分泌胆盐的同时也分泌磷脂，磷脂可以与胆盐、胆固醇一起形成微胶粒以降低疏水性胆盐的细胞毒性。然而，一旦磷脂分泌减少或缺如，胆汁中游离的疏水性胆盐增多，将有可能导致胆管损伤。Fickert等［12］发现敲除磷脂转运蛋白Mdr2基因的小鼠在完全缺乏磷脂分泌的情况下会迅速出现由疏水性胆盐的细胞毒性所致的严重的胆管树损伤。

    胆盐及磷脂等胆汁主要成分的摄取及排泌完全依赖位于肝细胞血窦面和毛细胆管面的ATP结合组蛋白。已经证实，毛细胆管是肝脏最容易遭受缺血再灌注损伤的结构之一［13］。Foley等［14］在体外灌注猪肝模型中发现，磷脂转运蛋白Mdr2对冷缺血的敏感性高于胆盐转运蛋白BSEP。基于上述现象和证据，我们推测经历冷保存再灌注损伤后，移植肝细胞磷脂转运蛋白的表达及活性降低，毛细胆管的磷脂分泌量无法与胆盐分泌量平行上升，胆汁中缺乏足够的磷脂与疏水性胆盐形成微胶粒以中和其细胞毒性，最终造成广泛的继发性胆管树损伤。

    胆管上皮周围纤维化是缺血型胆道病变的病理表现之一。胆管上皮细胞外基质的合成主要源自肌纤维母细胞，后者主要由成纤维细胞的增殖分化及肝星状细胞的转化而来，并受IL6/JAKs/STATs通路的调控［15-17］。移植肝冷保存再灌注损伤时，一系列炎性介质和细胞因子释放，有可能通过IL6/JAKs/STATs通路，促进胆管上皮细胞、成纤维细胞及肝星状细胞等增殖分化，激活肌纤维母细胞，促进细胞外基质合成，导致纤维组织增生。如能阻断上述细胞的增殖或阻断IL6/STAT3传导通路，有可能降低促纤维生成因子表达，减少向肌纤维母细胞的表型转化，延缓胆管上皮周围纤维化进程。新型免疫抑制剂雷帕霉素抑制STAT3磷酸化，阻断细胞G1～S期进程。一项对胆管结扎并发的肝纤维化RCT表明，雷帕霉素能缓解纤维化进程［23］。雷帕霉素能否抑制肝移植术后胆管上皮周围基质生成细胞的表型改变，从而缓解由于冷保存再灌注造成的肝移植术后胆管上皮周围纤维化进程，是很有临床价值的研究课题。

    肝移植后肝胆内胆汁淤积的发生可能与缺血冷保存再灌注损伤、免疫排斥、感染和药物损害有关。部分患者肝内胆汁淤积是一过性的，临床表现为术后早期(1周内)直接胆红素和谷氨酰转肽酶开始升高，通常在2～3周达高峰，在直接胆红素升高期间，谷氨酰氨基转氨酶呈下降趋势，术后3～4周恢复正常；影像学检查显示肝外胆管通畅。病理学特征主要有肝细胞气球样变性、肝细胞聚集、肝细胞坏死、肝窦内皮细胞损伤、肝细胞内淤胆和微小胆管腔内胆栓形成。一过性肝内胆汁淤积是一可逆性病理过程，一般不需要特殊治疗可自行恢复。另一部分患者肝内胆汁淤积是不可逆的，往往和严重排斥反应控制不力、药物毒性反应等有关，也常与缺血型胆道病变并存。临床上总胆红素和直接胆红素持续维持较高水平，并伴有移植肝功能障碍。病理学主要表现为移植肝小胆管纤维化和淤胆。此类并发症预后不佳，多需要再次肝移植。

    现有医疗手段很难控制非外科技术性胆道并发症的发生，一些预防措施可减轻病变程度并可能改善其预后。关键的措施在于尽可能缩短移植肝冷保存时间，一些为提高移植数量而不顾供肝运输时间和冷保存时限的做法是不可取的。供肝切取后立即充分冲洗胆管，有助于减轻疏水性胆盐对胆管上皮细胞的损伤。肝动脉的充分灌注对预防缺血型胆道病变可能非常重要。门静脉开放后， 若肝动脉无血液返流，提示肝动脉系统冷灌洗不充分，可能存在较广泛的微血栓，此时应用适量尿激酶或肝素盐水进行灌注，可改善胆道微循环，减少缺血型胆道病变的发生。

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