MRI检查在胆道梗阻性疾病中的诊断价值探讨

作者：徐彧    作者单位：上海市第十人民医院，上海 200070

【摘要】  目的：探讨MRI在胆道梗阻性疾病中的诊断价值。方法：收集56例经手术病理或（和）其它影像学和临床资料证实的胆道梗阻病例，回顾性分析其MRI表现。结果：胆管癌16例，胰头癌14例，壶腹癌3例，扩张的胆道表现为“软藤”状;胆道结石18例，胆道炎症3例，术后狭窄2例。扩张的胆道表现为“枯枝”状。结论：MRI对胆道梗阻性疾病定位诊断准确，定性诊断也具有较高的特异性，是一种安全快捷、非创伤性的检查方法，能为胆道梗阻的诊治及术后评估提供可靠的依据。

【关键词】  胆道梗阻；磁共振成像；胆管扩张

　　The Diagnostic Value of MRI in Biliary Obstructive Disease

　　XU Yu

　　(The tenth People’s Hospital of Shanghai,Shanghai 200070，China)    　　Abstract: Objective To investigate MRI findings and differential diagnosis of biliary obstructive disease. Methods MRI findings of 56 cases biliary obstructive disease proved surgically and pathologically were analyzed retrospectively. Results The MRI findings cholangiocarcinoma（n=16），head of the pancreatic cancer（n=14），ampullary carcinoma（n=3）， the dilated biliary ducts all appeared“soft canes-like”.Bile duct stone（n=18），bile duct infection（n=3），narrowing after surgical operation（n=2），the dilated biliary ducts all appeared“withered tree branches-like”. Conclusion MRI can accurately defind the biliary obstructive disease，the specificity for diagnosis of biliary obstructive is very high. It is safe，quick and noninvasive effective imagilogic examination. It is reliable for confirming the diagnosis and treatment as well as post-operative evaluation of the biliary obstructive disease.    　　Key words: Bile duct obstruction;Magnetic resonance imaging;Bile duct dilatation

　　随着医学影像学的发展，磁共振成像（MRI）以其无创伤、分辨率高的特性在胆道疾病的诊断和术前评价中日益受到重视。胆汁和胰液中含有大量的自由水，其T2持续时间显著长于周围组织，磁共振胰胆管造影(MRCP)中，扩张的胆道像其他充盈液体的非血管性结构那样，在重T2加权相上呈现明显高信号，即能发现梗阻和确定梗阻部位；MRI常规和增强扫描可进一步显示胆道外的病变并明确病变范围及性质。我们利用这一特点，收集56例经手术病理或（和）其它影像学和临床资料证实的胆道梗阻病例，回顾性分析其MRI表现，以期进一步提高MRI对胆道疾病的诊断水平。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  收集我院自2004年1月至2007年2月经手术和病理证实为胆道梗阻的患者56例，其中男33例，女23例，年龄42岁～95岁。其中胆管癌16例，胰头癌14例，壶腹癌3例，胆道结石18例，胆道炎症3例，术后狭窄2例。

　　1.2  方法  使用PHILIPS公司的 Gyroscan intera 1.5 T超导型MR仪，检查前空腹8 h～12 h。常规行横断位SE序列T1WI（TR 500 ms/TE 15 ms），横断位和冠状位TSE序列T2WI（TR 2 000 ms/TE 80 ms）。有47例行MR胰胆管造影（MRCP）检查（TR 2 000 ms/TE 700 ms，加频率选择脂肪预饱和）。有45例行动态增强扫描，T1WI/FFE（TR 99 ms/TE 1.9 ms，FLIP 80O）。

　　1.3  图像分析  由一位主任医师、一位主治医师和一位住院医师对所有病例进行诊断分析。

　　1.4  梗阻部位的判断  按以下4段划分:肝内胆管和左右肝管段（第1段）梗阻，肝总管段（第2段）梗阻，胆总管十二指肠上段（第3段）梗阻，胆总管十二指肠后段（第4段）梗阻。

　　2  结果

　　2.1  梗阻存在与梗阻部位的判断  当胆总管横径>7 mm，术后胆总管横径>10 mm时视为胆道扩张，进而确定有胆道梗阻存在。本组56例均有梗阻以上胆道不同程度的扩张，其中扩张最宽处达19 mm。当胰管>3 mm时，认为有扩张。本组合并有胰管扩张的27例，其中扩张最宽处达10 mm。其中胆道结石、胆管癌各段均有分布，胆管炎症、胰头癌、壶腹癌主要分布在第4段，术后狭窄主要分布在第2段，第3段近端亦有分布。

　　2.2  良恶性胆管梗阻的不同MR表现

　　2.2.1  恶性胆管梗阻  胆管癌16例，其中肝内胆管癌3例，表现为肝内块状T1WI低信号、T2WI高信号，可见中心瘢痕、卫星结节、增强后呈中度环形强化；肝门胆管癌9例，表现为肝内胆管扩张，胆总管或左右肝管起始部狭窄、充盈缺损、肝门软组织肿块；中下段胆管癌4例，表现为肝内胆管扩张、病变以上胆总管扩张、病变处胆总管狭窄、中断及周围软组织肿块。扩张的肝内胆道均表现为“软藤”状。下段胆管癌还可见胰管扩张，形成“双腔”征。    胰头癌14例，表现为胰头或钩突增大、软组织肿块形成，肝内胆管扩张，病变以上胆总管扩张、病变处胆总管狭窄、中断;胰管扩张，形成“双腔”征。扩张的胆道表现为“软藤”状。    　　壶腹癌3例，MR表现为肝内胆管扩张，病变以上胆总管扩张、病变处胆总管狭窄、中断及周围软组织肿块。扩张的胆道表现“软藤”状。胰管扩张，形成“双腔”征。

　　2.2.2  良性胆管梗阻  胆道结石18例，MR表现为肝内胆管扩张、病变以上胆总管扩张、病变处胆总管杯口状阻断及低信号充盈缺损改变；胆道炎症3例，术后狭窄2例，MR表现为肝内胆管扩张、病变以上胆总管扩张、病变处胆总管狭窄，管壁轻度强化，但腔内无异常强化的肿块。

　　3  讨论

　　3.1  胆管梗阻的MRI诊断基础  当胆总管横径>7 mm，术后胆总管横径>10 mm时视为胆道扩张，进而确定有胆道梗阻存在。当胰管>3 mm时，认为有扩张。胆管由于存在梗阻而扩张，胆道梗阻必然导致胆液流速减缓或潴留，在T2WI上呈高信号改变，产生“胆道造影”的效果，为诊断胆管梗阻提供确凿依据。这就是胆道梗阻的MR诊断基础［1］。

　　3.2  胆管梗阻的定位定性诊断  由于胆管梗阻形成胆液“流空”效应消失，产生胆道“造影”效果。因此胆管梗阻的定位诊断达到100%，与文献报道一致［2］。胆道结石表现较特异，定性不难，但应注意与腔内血块、息肉、小乳头状瘤及小气泡鉴别。恶性胆道梗阻特异性差，尤其是发生在第4段的恶性梗阻要与胰头癌、壶腹癌、胆总管下端癌鉴别。如果MRCP联合常规MR扫描，尤其是增强扫描，就能在明确肿块的位置、形态、信号和强化特点的基础上，进一步起到定性作用。低位胆道炎症表现虽有特点，但诊断较难，必须排除器质性病变的存在［3］。

　　3.3  胆管恶性梗阻的MR鉴别诊断  胆总管不同部位恶性梗阻，MRI可显示病变部位软组织肿块。软组织肿块和梗阻处胆总管形态的显示具有诊断意义［4］。胆总管癌与其它恶性低位梗阻性病变的鉴别诊断比较困难。胆总管癌主要须与胰头癌和壶腹癌鉴别。胰腺段和胰上段胆管癌与胰头癌鉴别要点:胰头癌MR表现为梗阻部位在胰头水平。胰头扩大、变形、有异常信号改变，胰管扩张呈“双管征”。如果胰腺段胆管癌侵犯胰头时，鉴别诊断非常困难。壶腹段胆管癌与十二指肠乳头癌及壶腹癌的鉴别要点:壶腹及十二指肠乳头癌MRI显示软组织肿块在十二指肠腔内，“双管征”多见胆总管末端癌软组织肿块在十二指肠腔之外［5］。

　　3.4  胆管良恶性梗阻MR鉴别诊断  良性低位梗阻病变主要有结石和炎症。阅读文献［6，7］，总结良、恶性低位梗阻性病变鉴别要点如下:肝内胆管扩张形态:良性多为“枯枝样”，恶性多为“软藤样”。有学者报道:“软藤征”并非恶性低位胆道梗阻性病变所特有，良性梗阻亦可出现“软藤征”。胆道梗阻:恶性多为完全性梗阻，良性多为不完全性梗阻。肿块:良性无肿块，恶性多显示肿块。当MRI未能显示肿块，鉴别恶性梗阻性病变与胆总管炎症是困难的。

【参考文献】  　 ［1］ 王寿江,林令博.磁共振胰胆管成像技术对正常胰胆管系统的研究［J］.实用医技杂志,2007,2(04):406407.

　　［2］ 裴仁全，林晶，朱创英.恶性胆道梗阻的MRCP诊断［J］.实用放射学杂志，2002，18（4）:274275.

　　［3］ 林江，陈祖望，周康荣，等.肝门胆管癌的磁共振诊断［J］.临床放射学杂志，2000，19（2）:9596.

　　［4］ 黄嵘，刘鹏程，方玲，等.磁共振胰胆管成像在诊断胰胆管疾病中的价值［J］.放射学实践，2003，18（2）:126127.

　　［5］ 王莉，陆建平，田建明，等.肝门胆管癌的磁共振诊断［J］.第二军医大学学报，2000，21（9）:885886.

　　［6］ 杨克敏，郭学仁.胆道梗阻性病变的PTC、ERCP诊断［J］.实用放射学杂志，1998，14（1）:3637.

　　［7］ 巨邦律,方驰华,钟洪才,等.磁共振胆胰管成像联合磁共振成像诊断胆道梗阻的价值［J］.第四军医大学学报,2005,32(15):13941397.