不同麻醉方式在老年患者腹腔镜胆囊切除术中的效果比较

作者：吴世健 关 鑫 兰 轲 李建华    作者单位：(北京市第二医院麻醉科，北京 100031)

【摘要】  目的 观察丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉和异氟醚吸入麻醉在老年患者腹腔镜胆囊切除术(LC)的效果。方法 我院ASAⅠ～Ⅱ级择期行LC的老年患者66例，随机分为两组，每组33例：PR组采用靶控输注丙泊酚2.5 μg/ml、瑞芬太尼3 ng/ml;I组持续吸入浓度1%～2%异氟醚。观察手术过程中血液动力学和血糖指标的变化;记录患者麻醉结束后的拔管时间，呼之睁眼时间及定向力恢复时间;随访24 h内患者恶心、呕吐等不良反应。结果 与I组比较，PR组在插管后即刻(t2)、手术开始时(t3)的收缩压、舒张压、心率低(P<0.05);术后检测的各个时间点PR组的血糖水平都较I组低(P<0.05);PR组的恶心呕吐率(18.2%)明显低于I组(48.5%)(P<0.01);PR组在呼之睁眼时间和定向力恢复时间上比I组短(P<0.05)。结论 丙泊酚联合瑞芬太尼较异氟醚麻醉在老年患者LC中血流动力学更稳定，术后恶心呕吐发生率低。

【关键词】  丙泊酚;异氟醚;胆囊腹腔镜手术;老年人

我国胆囊结石发病率为6.96%〔1〕，腹腔镜胆囊切除术(LC)已是广泛应用的术式。由于麻醉、手术操作及人工气腹等因素造成病人术后恶心呕吐(PONV)发生率较高〔2〕。本研究观察了丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉对LC老年患者血流动力学、麻醉后恢复和PONV的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院2008年1月至12月66例择期行LC的老年患者，男21例,女45例，美国麻醉学家学会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。采用随机表法将病人分为2组：丙泊酚联合瑞芬太尼TCI组(PR组)和异氟醚吸入麻醉组(I组)，每组33例。患者纳入标准为手术前身体一般情况良好，既往无严重心脑血管、呼吸系统疾病及药物过敏史。

　　1.2 麻醉方法 所有患者于手术前4～6 h常规禁食、禁饮。麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg。进入手术室后，开放上肢静脉，常规监测无创血压(BP)、脉搏、氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、呼气末CO2(PET CO2)。两组均采用咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg进行诱导，入睡后给予维库溴胺0.8 mg/kg静脉注射，3 min后气管内插管，连接德国Drager Fabius麻醉机进行机械通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率10次/min，吸呼比1∶2，气体流量2 L/min。术中PR组采用靶控输注丙泊酚2.5 μg/ml、瑞芬太尼3 ng/ml;I组麻醉维持吸入浓度1%～2%异氟醚。两组术中间断追加维库溴铵维持肌松。

　　1.3 监测指标 连接Drager Delta型心电监护仪分别在手术前(t1)、插管后即刻(t2)、手术开始时(t3)、腹腔充气后15 min(t4)、手术结束时(t5)5个时间点记录患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、心电图等指标。术中应用Roche公司ACCUCHEK血糖仪检测血糖。手术结束前10 min停用麻醉药，术毕静注新斯的明2 mg、阿托品1 mg逆转残余肌松作用，待病人自主呼吸和保护性反射恢复后拔管，并送术后恢复室观察30 min。

　　术后随访24 h，按照WHO标准对PONV进行分级〔3〕：0级，无恶心、干呕等症状;1级，有轻微恶心、腹部不适反应，可以忍受，能很快缓解;2级，恶心严重，难以忍受但是无呕吐;3级，严重呕吐，有内容物呕出。

　　记录患者自停药后的拔管时间、呼之睁眼时间及定力恢复时间。

　　1.4 统计学方法 用SPSS16.0进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组内比较用配对设计t检验或者重复测量数据的方差分析，组间比较用成组设计的t检验或单因素方差分析;计数资料采用χ2检验或者Fisher确切概率法〔4〕。

　　2 结 果

　　2.1 患者一般情况 两组病人年龄、性别、体重及手术时间等均有可比性(P>0.05)，见表1。表1 两组患者一般情况比较

　　2.2 两组病人术中BP、HR和血糖的变化 两组的SBP、DBP、HR和血糖等指标在手术开始前比较无统计学意义(P>0.05)。两组各个观测指标t2时刻与t1时刻相比都有升高趋势，其中SBP、DBP、HR有统计学意义(P<0.05)，但I组升高的趋势更加明显(P<0.05)。PR组和I组随着手术的进行血糖水平有不断升高的趋势，但是I组升高的水平比PR组明显，I组在t2、t3、t4、t5四个时刻与PR组比较均有显著性差异(P<0.05)，见表2。表2 两组各个时间点SBP、DBP、HR和血糖的变化组内与t1比较：1)P<0.05;与PR组比较：2) P<0.05

　　2.3 手术后恶心呕吐情况 0级、1级、2级、3级在PR组和I组中的例数分别为27、4、2、0和17、10、5、1。恶心呕吐人数比例分别为18.2%和48.5%。两组比较，PR组的恶心呕吐率明显低于I组(P<0.01)。

　　2.4 手术麻醉后恢复情况 组间比较，PR组呼之睁眼时间和定向力恢复时间明显短于I组，拔管时间组间比较无统计学差异，说明其手术麻醉后恢复情况好于I组。见表3。表3 两组麻醉后恢复情与I组比较：1)P<0.01

　　3 讨 论

　　老年人由于年龄的作用，全身各组织器官老化，经常伴随各种心肺功能的异常，尽量减轻术中刺激及减小对血流动力学的影响对于老年患者围术期安全具有重要意义。因此在手术时必须选择合适的麻醉方式。本观察比较了丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉和异氟醚吸入麻醉，及对老年患者术中血流动力学与术后恢复的影响。

　　本研究中所有患者术前均无明显心血管系统合并症。结果表明：两组麻醉方法对血流动力学的影响有差异。麻醉诱导后各时间点I组血压均高于PR组，插管时刻和手术开始时刻I组心率快于PR组。神经、内分泌是应激反应的环节，其升高的程度与手术刺激强度呈正相关〔5〕。说明吸入麻醉期间的交感反应强于全凭静脉麻醉，提示后者更适于伴有心血管系统疾患的老年患者。两组患者手术中血糖水平呈现逐步升高的趋势，主要是糖皮质激素分泌加强而使血糖相应升高;但PR组在术中的四个时间点与I组相比均较低，且有统计学意义。

　　由于LC具有创伤小、术后能恢复迅速等优点，现已成为胆囊切除术的首选方式之一。有报道表明腹腔镜手术虽然并发症相对较小，但术后PONV发生率高达53%～72%〔6,7〕，术后恶心呕吐的程度可能是与患者的年龄、性别、腹腔镜手术操作、人工气腹及麻醉等诸多的因素有关〔1〕。据国外报道，丙泊酚全凭静脉麻醉与异氟醚全凭吸入麻醉相比，其术后恶心呕吐等症状的发生率低〔8〕，本研究结果也支持这个观点，当用丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉时，其恶心呕吐发生率为18.2%，明显低于用异氟醚麻醉的48.5%。术后患者恢复上，PR组也比I组迅速，表现在呼之睁眼时间和定向力恢复时间上有差别。

　　丙泊酚是目前广泛应用于临床的具有起效快、作用时间短、术后不良反应小，患者恢复快等特点的静脉全身麻醉药，同时其具有扩张外周血管，降低外周阻力、阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素等效应〔9〕。瑞芬太尼结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解，具有持续输注半衰期短和长时间输注无蓄积的特点。本研究结果表明，丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉比较，对血流动力学影响更小，术后恶心、呕吐发生率低，麻醉后恢复更快。

【参考文献】  　　1 杜鹏辉，邓长生.肝硬化并胆囊结石的临床特点与成因分析〔J〕.世界华人消化杂志，2006;14(24)：24569.

　　2 Hollis Potte Reducing Metal Artifact Using FSEXL.http:// www. gehealthcare.com/gecommunity/mri/ortho/clinical_cases/reducing_metal_artifact.html

　　3 俞 良.丙泊酚靶控输注麻醉预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的效果〔J〕.浙江实用医学，2005;10(5)：35468.

　　4 Wolfram W，Ulrich G.A multicenter comparison of isoflurane and propofol as adjuncts to remifentanilbased anesthesia〔J〕.J Clin Anaesth，2000;12：12935.

　　5 Desborough JP.The stress respose to trauma and surgery〔J〕.Br J Anaesth，2000;85(1)：10917.

　　6 Stahlberg HJ，Cohler K，Cuillane M，et al.Effects of gatifioxacin mesylate (GTFX) on the pharmacokinetics of theophyline in heathly young volunteers〔J〕.J Antimicrob Ages Chemther，1999;44(supplA):136.

　　7 Perry CM，Balfour JA，Lamb HM.Catifloxacin〔J〕.Drugs，1999;58 (4):683.

　　8 Fombeur PO，Tilleul PR，Beaussier MJ，et al.Costeffectiveness of propofol anesthesia using TCL with a standard regeimen using desflurane〔J〕.Am J Health Syst Pharm，2002;59：134450.

　　9 Passot S，Servin F，Allary R，et al.Targetcibtrolled versus manuallycontrolled infusion of propofol for diret laryngoscopy and bronchoscopy〔J〕. Anesth Analy，2002;94：12421216.