腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎145例体会

作者：郑军，戴德祥    作者单位：610081 四川，成都铁路分局医院

【摘要】  目的 总结腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性结石性胆囊炎的体会。方法 对我院145例急性结石性胆囊炎患者采取LC进行治疗。结果 平均发作时间82.3 h，手术平均时间64 min，出血量平均23 ml，平均引流量36.3 ml。中转开腹4例(占2.7%)，发生胆漏2例，膈下感染1例，无手术死亡。患者均痊愈出院，平均住院时间12.96天。结论 准确掌握胆囊结石并发急性胆囊炎腹腔镜切除术的适应证，手术是安全可行的。

【关键词】  急性结石性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术

Experience of laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis

　　ZHENG Jun，DAI De-xiang.Department of General Surgery，Chengdu Railway Branch Hospital，Chengdu 610081，China

　　[Abstract] Objective To summarize the effect of laparoscopic cholecystectomy(LC) for treatment of acute calculous cholecystitis.Methods 145 acute calculous cholecystitis patients underwent LC were reviewed.Results The average onset time of acute calculous cholecystitis was(82.3±5)hours，the mean operation time was (64±20)minutes and the average blood loss was (23±5)ml，the average drainaging amount was (36.3±12)ml.4 cases were conversed to open cholecystecomy (2.7%).The complications were: biliary leak(2 cases);infection of diaphragm inferior(1 case).145 cases were cured，and the average hospitalization time was 12.96 days.Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible in the treatment of acute calculous cholecystitis.

　　[Key words]acute calculous cholecystitis;laparoscopic cholecystectomy

　　随着腹腔镜胆囊切除术(LC)在临床上的广泛推广应用，LC已逐步被人所熟知，急性结石性胆囊炎(AGC)曾被列为腹腔镜胆囊切除术(LC)的相对禁忌证[1]。随着操作器械的不断更新，操作人员技术的不断提高以及经验的不断积累，许多以前被例为相对禁忌证或禁忌证的病例已能成功用LC完成。2005年12月至2008年9月成都铁路分局医院LC治疗急性结石性胆囊炎共145例，疗效满意。现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组145例均为成都铁路分局医院收治的急性结石性胆囊炎患者，男63例，女82例，男女之比1∶1.3;年龄最大88岁，最小16岁，平均48.68岁，平均发作时间82.3 h。

　　1.2 方法 所有患者均在完善相关辅助检查后尽早施行LC。术前准备同开腹胆囊切除术，同时清洗脐部，采取持续硬膜外麻醉或全麻。患者头高脚低位，用4孔法建立气腹后置入器械，分离胆囊周围黏连，暴露胆囊，以气腹针穿刺胆囊减压，采取顺行、逆行或顺逆结合方法切除胆囊。胆囊床致密黏连、无法剥离者行胆囊大部切除，残余胆囊黏膜电凝烧灼。胆囊三角致密黏连无法分离出胆囊管时，近胆囊管处切除胆囊，取净残余结石后，腹腔镜下缝合关闭胆囊管内口。术后常规于温氏孔处放置乳胶管引流。炎症较重的胆囊或大部切除的胆囊及结石装入标本套中取出。

　　2 结果

　　胆囊壁厚度0.5~1.0 cm，平均手术时间64 min，出血量23 ml，引流量36.3 ml。结石嵌钝致胆囊积液38例，急性化脓性结石性胆囊炎36例，坏疽性结石性胆囊炎12例。中转开腹4例(占2.7%)，其中Calot三角解剖关系不清3例，十二指肠黏连致密1例。术后膈下感染1例，经抗感染治愈;胆漏2例，经腹腔引流1~2周治愈。无手术死亡发生，患者均痊愈出院，平均住院时间12.96天。

　　3 讨论

　　急性结石性胆囊炎胆囊压力增高，囊壁增厚、充血水肿明显，质脆，不易夹持。胆囊三角区水肿黏连严重，局部解剖不清，给手术操作带来困难。曾有文献报道急性胆囊炎者不宜行LC[2]。随着腹腔镜手术器械的发展与改进，术者技术熟练程度的增加以及手术经验的逐渐丰富，LC的适应证不断扩大。各种胆囊炎也在不断地尝试腹腔镜手术，如急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、亚急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等，越来越多地行LC治疗，成功率较高，并发症明显减少，急性结石性胆囊炎已不再是LC的禁忌证。

　　3.1 手术适应证 针对胆囊结石嵌顿致急性胆囊炎患者，术前更应了解胆囊壁的厚度和胆囊大小，胆囊壁厚度可反映胆囊炎症程度。详细了解病人病程特别是本次急性发作时间及症状，仔细体格检查和相关辅助检查，尽快地实施手术。我们不主张消炎几天后再行手术。一般认为发病72 h内手术容易完成。随着病程延长，逐渐出现大网膜包裹，胆囊三角炎性水肿加重，解剖层次不清楚，误伤胆管几率数倍增加，但此类改变常发生于病程在7天以上患者。因此，结石嵌顿致胆囊急性发作后，无明显手术禁忌证的情况下，15天以内行LC是可行的，较安全的[3]。

　　3.2 手术方法 急性期胆囊炎症重，常导致胆囊与大网膜或横结肠或十二指肠黏连，手术中应特别注意。(1)分离胆囊与肠管黏连时，应尽可能使用钝性分离并紧靠胆囊，在确认黏连组织与肠管有安全距离的情况下，才能使用电切，并应紧贴胆囊壁，甚至可切除部分胆囊壁，避免强行分离或盲目电切造成肠管的损伤。(2)胆囊因积液张力大时，应穿刺胆囊抽出胆囊内液体，以方便手术操作。术中应尽量显露温氏孔，辨别胆囊三角处三管情况，然后钝性分离胆囊动脉及胆囊管，尽量避免电刀分离，以免损伤十二指肠及胆总管。急性期胆囊动脉特别粗大时，近端可用两个钛夹夹闭，防止出血。(3)急性胆囊炎胆囊管往往水肿脆弱，近端钛夹夹闭胆囊管即可，不可用力过重，以免夹破胆囊管致漏胆，远端可稍重夹，以免滑脱。(4)若胆囊三角充血水肿分离易出血致解剖不清或致密黏连时，应行胆囊大部切除，胆囊管内口予以缝合关闭。(5)结石嵌顿于胆囊管，胆囊管远端用钛夹夹闭，近端剪开部分胆囊管取出结石，用两颗钛夹夹闭。(6)有学者认为一般病例无需放置腹腔引流，但是对于胆囊水肿较重，分离困难，术中创面渗血较多或胆囊三角解剖不满意者放置腹腔引流[4]。但我们主张常规放置引流管，因为由于胆囊炎性水肿，即使手术顺利，但胆囊床术后往往有较多渗出。(7)由于胆囊急性炎症，腹腔或多或少有混浊渗液，有的由于胆囊张力高还有胆汁漏出，我们用生理盐水冲洗术区，减少腹腔感染。(8)如果手术十分困难，易造成胆肠损伤，应中转开腹。(9)术后继续给予抗感染治疗。

　　综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎扩大了微创手术在胆道外科临床应用范围，虽然操作难度大，手术时间稍长，副损伤的危险性增加，只要准确掌握胆囊结石并发急性胆囊炎腹腔镜切除术的适应证，正确的手术方法和仔细操作，仍然是一种安全有效的治疗方法。

【参考文献】  　 1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994，89-90.

　　2 周振华，苏国强，张保峰.开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术并发症的比较.新乡医学院学报，2002，19：301-302.

　　3 丁宗龙，宗明.胆囊结石嵌顿伴急性梗阻性胆囊炎高张力胆囊的腹腔镜手术体会.中华肝胆外科杂志，2004，8(10)：561.

　　4 刘岩.经腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床分析.中国伤残医学,2008,16(1):55-56.