腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的临床观察

作者：车河龙， 叶祥燕， 陈保华， 林洪武， 姚 斌， 邱卫明    作者单位：(解放军第184医院普通外科， 江西 鹰潭 335000)

【摘要】  目的：探讨腹腔镜治疗急性胆囊炎的手术指征、手术时机、手术方法。方法:对我院1997年5月至2008年5月368例急性结石性胆囊炎施行腹腔镜胆囊切除术进行回顾性分析。结果:368例中 345例成功完成经腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，无术后严重并发症和死亡。23例中转开腹，其中11例是因为胆囊三角解剖不清，5例因为无法控制出血， 2例合并胆囊十二指肠瘘，1例术中发现电凝钩损伤肠管， 4例为手术器械故障。结论:经腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎安全可行，正确把握手术适应证、掌握好手术技巧是手术成功的关键。

【关键词】  腹腔镜; 急性结石性胆囊炎; 胆囊切除术

Clinical Observation of Effect of Laparoscopic Cholecystectomy

　　in Treatment Acute Calculouths Cholecystitis Patients

　　CHE He-long, YE Xiang-yan, CHEN Bao-hua, et al

　　(The 184th Hospital of PLA, Jiangxi Yingtan 335000, China)

　　Abstract： Objective:To explore the indication,operation time,methods and skills of laparoscopic cholecstectomy in acute calculous cholecystitis patients. Methold: Clincal data and therapy results of 368 consecutive cases of patients with acute calculous cholecystitis who had undergone laparoscopic cholecystectomy during the time from May 1997 to May 2008were retrospectively analyzed. Result:345 cases were successfully treated by laparoscopic cholecstectomy while 23 cases were converted to open abdominal procedure ,among which 11 case with obscure anatomy on gallbladder triangle area, 2 cases with uncontralabe bleeding,one case with injury of intestinal wall caused by electric coagulation hook, and rest 4 cases were quit because of malfunction of surgical instruments. Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy can be safely used in acute calculouths cholecystitis patients with high success rate and low risk of procedure-related complications,and selection the proper patients and correct manipulation during operation may be of great importance for the success.

　　Key words： Laparoscopy; Acute calculous cholecystitis; Cholecystectomy

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecstectomy，LC)治疗结石性胆囊炎，以其创伤小，恢复快，住院时间短，视野好等优势被越来越多的临床医师所接受，全国许多医院开展了此项手术，并取得了较为丰富的经验，但急性结石性胆囊炎，由于其病理的改变，给腹腔镜手术带来一定的难度及并发症，一度视为LC术的禁忌证，但随着手术技巧和器械的改进，掌握适当的手术时机，腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎已成为一种安全可靠的手术方式，我院自1997年至2008年共完成LC术4000余例，其中急性结石性胆囊炎共368例，效果满意，无严重并发症，现将报告如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 本组共368例，男101例(27.4%)，女、267例(72.6%)，年龄16～75岁，平均40.5岁，急性结石性胆囊炎首次发作者78例，两次及以上发作者290例。全组病例均有右上腹痛、白细胞升高、右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。均有Murphy征阳性。术前B超(显示胆囊内结石, 胆囊增大、壁增厚或双边征)或结合CT检查明确诊断为胆囊结石并急性胆囊炎。术后病理检查提示：结石性单纯急性胆囊炎236例(64.2%)，结石性急性化脓性胆囊炎97例(26.3%)，结石性急性坏疽性胆囊炎29例(7.9%)，胆囊穿孔6例(1.6%)。急性发作病程均在3d以内，平均急性发作病程为1.7d，术后住院时间4d～17d，平均6.1d。

　　1.2 方法：全部病例术前置胃管、尿管，全部采用全麻(气管插管静吸复合麻醉)，腹腔内CO2压力12～14mmHg，气腹成功后，于脐部盲穿置入第一Trocar后，插入探头后，全面探查了解手术难度等，确定手术方式，先采用三孔法入腹，根据手术中需要决定是否加孔增加操作钳，大部分采用三孔法。进腹后对水肿严重、张力大者，先行开窗减压;分离胆囊周围的粘连，充分显露胆囊和Calot三角，紧靠胆囊及胆囊管分离Calot三角，认清解剖关系后，钛夹夹毕胆囊管和胆囊动脉，分离胆囊床，切除胆囊。对于胆囊管嵌顿的结石，术中尽可能将结石推入胆囊，或将胆囊壶腹切开取石;对于胆囊三角解剖不清，无法分离而确定结石比较大无法进入胆总管的采用逆行胆囊切除，对于部分嵌入式胆囊或胆囊明显增厚且与肝总管粘连紧密者，可保留部分胆囊壁，但需电凝破坏胆囊黏膜;于剑突下孔取出胆囊。对于胆囊炎症明显，分破胆囊，脓液流入腹腔，或胆囊管处理欠佳，常规放置引流管。

　　2 结 果

　　本组共368例病例，345例(93.7%)行LC术成功，其中顺性切除301例，逆行切除38例，胆囊次全切除12例，中转开腹切除23例(6.3%)(其中11例是因为胆囊三角解剖不清，5例因为无法控制出血， 2例合并胆囊十二指肠瘘，1例术中发现电凝钩损伤肠管， 4例为手术器械故障而中转手术)。手术最长3.5h，最短20min，术中放置引流管201例，其中198例术后48h内拔除，3例胆漏病例腹腔引流量最大量每日为200ml左右，考虑为胆囊床毛细胆管漏，经腹腔引流后10d内痊愈顺利拔管。所有病例无严重并发症，无1例出现死亡。

　　3 讨 论

　　3.1 手术适应证的探讨：急性结石性胆囊炎行腹腔镜治疗一直存在有争议，目前对手术时机和适应证尚无统一标准，LC开展早期，因胆囊壁充血水肿明显，张力高，术中渗血多，胆囊三角解剖不清，夹持困难等，曾列为LC术的禁忌证[1]，随着手术技巧的提高和器械的改进，禁忌证逐步变为适应证，作者认为凡是术前B超检查提示排除胆总管结石，急性胰腺炎，mirizzi综合征以及胆道开放手术病史的，均可在急性早期(48h内)先行腹腔镜手术探查。因为早期炎证水肿有限，组织粘连疏松，容易剥离，胆囊三角解剖关系尚清晰，仅表现为组织水肿，易于手术，发病时间3d以上的患者，胆囊周围组织粘连逐渐致密，分离时无法推开，胆囊三角组织纤维化，解剖结构模糊，视野不清，易出血，容易误伤胆管[2]。我院LC开展的前三年，因为手术经验不足以及手术器械的原因，为确保LC的成功率把急性结石性胆囊炎列为相对禁忌证，该阶段所施行的LC 1021例中仅35例为急性结石性胆囊炎，占LC的3.4%，中转开腹6例。后来随着手术经验的丰富以及手术器械的改进，我们放宽了LC的适应证，2781例LC中有333例为急性结石性胆囊炎，占11.9%。中转开腹11例，明显低于早期的中转开腹率，这也说明腹腔镜学习曲线的规律。

　　3.2 胆囊三角的处理是整个手术成功与否的关键，急性结石性胆囊炎胆囊三角因固有病理变化，一般解剖结构不清，合理处理胆囊三角是整个手术成功与否的关键，也是有效降低LC术后并发症和降低中转开腹率的保证，严重的炎症水肿、网膜及周围脏器的粘连、渗血、结石和高张力的胆囊等都会严重影响胆囊三角的显露，我们在行胆囊三角显露时的体会是：① 胆囊壶腹部是辨认胆囊三角结构的最重要解剖标志，可以通过上下分离结合起来，灵活处理困难的胆囊三角，在胆囊壶腹部与胆囊管分界处内测找一突破口，用电凝钩顺着胆囊管刮推的方法，游离壶腹部及胆囊管，结合分离钳上下分离胆囊管多能成功;②三管区域尽可能多采用钝性分离少电切， 以避免胆总管电热灼伤而导致后期胆总管狭窄的严重并发症，分离胆囊三角水肿的脂肪结缔组织时分离幅度宜小，切忌过分用力，分离胆囊管后，胆囊动脉不清楚时不必强行分离出胆囊动脉，可连周围少量纤维组织一并上钛夹，不必苛求两管的“骨骼化”显露;在胆囊管分离后上钛夹时认真确认，切断前必须再次辩论明确，以免引起胆总管的损伤，对较粗的胆囊管最好用丝线结扎，再上钛夹，以免术后胆囊管漏胆汁，在三管显露有困难，三管关系无法确认时则依靠胆囊颈与胆囊管交界的唯一管征来确认胆囊管并保证Calot三角区被分离、敞开，也可夹闭胆囊管;③钛夹夹闭胆囊管前可用分离钳轻轻夹试胆囊管，如有结石，夹闭前用分离钳由胆囊管的近端向胆囊轻轻夹推，崁顿不能推开的结石可剪开部分胆囊管壁取出，防止术后胆囊残株结石; ④上钛夹时切忌用力牵拉胆囊，以免胆总管成角，导致胆总管狭窄甚至完全梗阻。一定要在看到钛夹的头端没有夹到其他组织和头端明确越过胆囊管或胆囊动脉时才可以夹紧钛夹，上夹部位一定要靠近胆囊颈部;⑤对粘连严重的处理，我们的体会是紧贴胆囊体，钝性分离，边吸边剥，宁伤胆囊，勿伤胆管，水肿严重时，可用吸引器钝性剥离，边吸边剥，待胆囊管及胆囊动脉解剖清楚后方可上钛夹;⑥ 三角区分离时难免有炎性渗血，切忌在辨别不清时盲目上钛夹或盲目的用电凝，以免引起胆道或肝脏的损伤，最好用纱布止血或用盐水冲洗，确定出血点后，可用分离钳提起后电凝或上钛夹。

　　3.3 胆囊床的处理：对于胆囊床的处理，我们的原则是宁破胆囊，勿伤肝脏，我们的体会如下：①急性炎症期胆囊壁往往增厚，炎性充血水肿明显，剥离胆囊床时，最好勿损伤胆囊床的纤维包膜，否则易致出血，使用电凝钩时一定要靠近胆囊，远离肝脏，避免损伤肝脏表浅血管，引起难以处理的出血。胆囊床部分小血管出血，可用电凝棒对胆囊床作地毯式电凝，对于可视搏动性出血，应予钛夹加电凝止血，肝包膜撕脱出血处不可盲目电凝止血，用干纱布条压迫数分钟止血效果明显，也可以用止血纱布填塞;②对于部分病人胆囊陷入肝脏较深，如果紧贴胆囊壁直接将胆囊从肝脏上用电凝法切除可能切破肝中静脉的分支，导致难以控制的出血[3]，如发生该血管的损伤出血，往往需经肝脏缝合方可止血，因此遭遇胆囊壁与肝脏粘连难分时，可对其行胆囊前壁大部分切除，将胆囊后壁用电凝破坏，既可避免胆囊床大出血，又达到了切除胆囊的目的[4];③使用电凝钩分离胆囊床时，一定要处于手术视野中央，以保证监视分离时电凝钩损伤其他组织，避免引起不可预知的损伤，同时电凝钩必须始终朝向腹膜面，减少腹内脏器损伤的可能性;④胆囊床分离不宜追求分离过“干净”，减少胆囊床渗血过度电凝，电凝时产生的热能对肝细胞有破坏损害作用，过度电凝可能引起肝细胞及肝内胆总管的损伤而出现肝功能异常或黄胆，也避免右肝胆管变异者的损伤而造成的胆漏。

　　3.4 正确认识中转开腹的意义:任何一种手术方法都是以减少病人的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。首先我们要认识到中转开腹并不是手术的失败，而是为了安全的完成手术，对于Calot三角解剖不清, 重度黏连; 无法控制的出血; 胆囊管远端结石嵌顿, Mirizzi综合征形成; 与肝外胆管或胃及十二指肠形成内瘘;术毕发现肝门部胆漏, 不能除外胆管损伤等. 只要在镜下无法精细地解剖, 没有充分把握安全地完成手术, 就应考虑中转开腹手术[5]。本组病例中有11例是因为Calot三角解剖不清而中转开腹手术，5例因为无法控制出血而中转手术，其中有2例进腹后出血自行停止，2例发现胆囊十二指肠瘘开腹行胆肠吻合术，1例术中发现电凝钩损伤肠管，开腹后行肠壁修补术。术后无出现严重并发症，顺利出院。

　　3.5 其他：①对于胆囊颈部结石嵌顿，张力过大，无法抓牵时，我们的体会是直接用专用的穿持针在胆囊底部穿持抽吸胆囊内积液或用电凝钩在胆囊体部直接开窗引流减压，以利术中抓持，但应注意开窗不宜过大，以免小结石挤出，一般0.1cm就可;②胆囊炎症较严重，分离时胆囊破裂后结石掉入腹腔的病例，除将结石一一取出外，应进行腹腔的反复冲洗，极细小结无冲洗吸出而残留腹腔者，肝下放置引流管引流，防止肝下积液及脓肿形成;③三管区域解剖不清楚，不能确定胆囊管而行逆行胆囊切除的，可在可疑胆囊管轻轻上钛夹，不易太紧，仅仅夹闭管腔，防止细小结石在逆行分离时进入胆总管。先行逆行分离至胆囊颈，当胆囊管清楚后重新上钛夹，避免误夹胆总管后造成胆总管后期狭窄;④因为炎症的原因急性结石性胆囊炎的患者常有胃肠蠕动减弱, 导致胃扩张胀气明显, 另外麻醉诱导过程也会使部分气体进入胃内, 加重胃的膨胀, 影响手术操作视野，甚至加大了术中电凝钩和第一Trocar盲穿时误伤胃壁的可能， 因此术前放置胃管十分必要. 若术中发现胃胀气明显, 可使用吸引器从胃管抽吸胃内液或气体, 使胃塌陷利于手术进行;⑤对术后引流管出现黄色胆汁的病人，要密切关注引流量、保持引流管的通畅以及病人的腹部体征，因为引流管一般都比较小(我们都是用输液管做引流)，很容易出现折叠导致引流不畅。

【参考文献】  　 [1] Geoghegan JG,Keane FBV. Laparoscopic management of complicated gallstone[J].Bri Surg,1999,86(2):145-146.

　　[2] 魏晓平，刁畅，田大广，等.腹腔镜治疗结石嵌顿性胆囊炎96例临床分析[J].肝胆外科杂志，2008，2：112-113.

　　[3] 吴钢，姚琪远，张妞.慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石的腹腔镜治疗[J].复旦学报(医学版)，2004，31(2)：189-94.

　　[4] 钟立明，叶建宇，彭毅，等.腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术的应用[J].中国微创外科杂志，2002，2：260-261.

　　[5] 钟华，张宗明，宿砚明，等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术252例[J].世界华人消化杂志,2006，14:1433-1436.