胆管结石胆汁细菌培养及药物敏感性分析
发表时间：2009-11-16 浏览次数：644次
作者：蒋钢琴，钱军 作者单位：（1.龙游县中医院 检验科，浙江 龙游 324400；2.龙游县中医院 外科，浙江 龙游 324400）
【关键词】 胆管结石；胆汁；药敏
为了解细菌和胆管结石的关系，以使正确反映胆道中菌群情况及指导术后抗生素的应用，我们收集本院胆管结石患者术中所取胆汁105份进行细菌培养，分析胆汁中菌群分布及药物敏感性。
1 材料和方法
1.1 标本来源 2005年1月~2007年6月因胆管结石进行手术的105例患者，术中明确有胆总管探查指征后，进腹以后解剖肝十二指肠韧带，暴露胆总管、肝总管，用一次性的注射器穿刺肝外胆管抽取胆汁5 ml，立即送检。
1.2 菌株鉴定及药敏试验 将胆汁接种于血平板、麦康凯平板，使用法国生物梅里埃公司的API系统鉴定菌种。药敏试验采用K-B纸片扩散法。试验方法与判断标准参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）的规定。同时用大肠埃希菌ATCC25922进行质量控制。
2 结果
2.1 胆石类型与细菌阳性检出率关系 胆石类型不同，细菌阳性检出率不同，结果见表1。
2．2 胆管结石患者胆汁标本细菌分离培养结果 105份胆汁标本中，细菌检出阳性的有61份，共分离出64株细菌，阳性检出率为58.1%。菌群分布见表2。本组病例未进行厌氧菌培养，3例有两种细菌混合感染，检出真菌感染1例。
2.3 药物敏感性测试结果 选择14种抗生素作药敏试验。G-菌组和G+菌组对不同抗生素的敏感率见表3。未检测到G+菌对万古霉素耐药。
3 讨论
肝内外胆管结石其胆石的形成需数年的时间，细菌感染与胆石的形成越来越受到人们的关注。本组105例患者胆汁标本细菌阳性检出率为58.1%，胆汁感染的革兰阴性菌以大肠埃希菌、阴沟肠杆菌为最多；胆汁感染的革兰阳性菌以粪肠球菌最多，说明胆汁感染的致病菌种类与肠道细菌的种类基本一致，致病菌主要来自肠道细菌。从表1结果可知胆色素型结石细菌阳性检出率最高，为77.8%，说明结石的形成可能与细菌感染有关，其原因可能是肠道细菌侵入胆道后，在繁衍过程中产生酶，超过胆汁中存在的葡萄糖二酸-1、4-内酯对其的抑制作用，使结合胆红素水解，而形成胆红素结石。胆汁淤滞伴细菌感染是肝内胆管结石形成的公认原因，在动物实验结石模型制备中，胆汁淤滞伴细菌感染组的成石率最高也说明了这一点［1］。
本组培养显示：胆汁感染的细菌种类以革兰阴性杆菌为主，占73.4%(47/64)；革兰阳性菌占25.0%(16/64)，培养出真菌1例。革兰阴性杆菌又以大肠埃希菌居多，占74.4%(35/47)，为本地区胆管结石患者胆汁感染菌群分布的一个主要特点。本组培养未做厌氧菌检测，但是胆汁中厌氧菌检出率低，胡厚佳等［2］报道123例胆汁仅检出1株厌氧菌，原因可能是厌氧菌不耐胆汁而不利生长。所以我们认为常规胆汁培养基本上能体现胆汁感染菌群特点，简单实用。
大多数胆管结石就诊患者，都伴有不同程度的胆道感染，因此术前、术后应用抗生素显得非常重要。抗生素的选用，常凭借经验而定，各地区或医院常因本地区的致病菌种类不同而有所差异。 这些经验往往是建立在当地的流行病学基础上的，因此胆汁细菌的可靠检测至关重要。本组胆管结石患者胆汁培养的革兰阴性菌以大肠埃希菌为最多，对舒普深、亚胺培南、氨基糖苷类抗生素敏感性较高(＞95%)，对喹诺酮类和头孢菌素抗生素中等敏感(60%～75%)，对青霉素类抗生素敏感性较低（37％～48％）。胆汁培养的革兰阳性菌以粪肠球菌最多，对万古霉素、亚胺培南较敏感(≥98%)，对氨基糖苷类、喹诺酮类和四环素中度敏感(60%～80%)。虽然目前在对胆管结石的抗生素选择、治疗时间没有明确的指导原则，笔者根据常见致病菌及药敏分析认为，对胆管结石轻度感染者可选用喹诺酮类抗生素或氨基糖苷类抗生素联合应用抗厌氧菌的甲硝唑；对胆管结石重度感染者可选用氨基糖苷类抗生素与头孢菌素类抗生素联合甲硝唑三联用药。笔者发现青霉素类抗生素对胆道感染的细菌敏感性较低（37％～48％），有报道［3］仅为16.7%～29.1%，因此建议在胆道感染的治疗中不作为首选用药。最终还须根据胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。
随着抗生素的广泛使用，耐药菌株越来越多，细菌培养药敏测试是指导应用抗生素的重要指标，胆道手术中胆汁的细菌培养阳性率正不断提高。有研究表明感染灶内的细菌仍是术后感染并发症的重要根源［4］。手术中应常规留取胆汁做细菌学检验，最好能总结半年的感染细菌谱和对抗生素的敏感谱，作为下半年临床经验用药的依据，并可作为手术后抗感染治疗的选药依据。虽然从表面看，细菌培养需要一定的费用，但是通过分析细菌存在与否，预防应用抗菌药物后即停药和针对细菌的药敏情况选用敏感价廉的抗菌药物，避免使用昂贵抗菌药物，可节省大量医疗资源。
总之，临床医生应该高度重视细菌培养和药敏测试，虽然对胆石病细菌作用的研究已深入到分子生物学及其调控机制的层次［5］，但是胆道手术和细菌培养还是我们主要的临床工作，因此，我们建议做到有样必采、监测菌种的变迁和药物敏感性情况，指导正确用药。
【参考文献】[1] 陈伟，杨文奇，孟翔凌，等. 原发性肝内胆管结石的病因学研究现状[J]. 临床肝胆病杂志，2005，21(3)：180-181.
[2] 胡厚佳，沈思娣，杨梦，等. 胆道癌、胆石症患者胆汁标本菌群分析[J]. 检验医学，2005，20（5）：459-461.
[3] 吴钢，蔡端，马保金，等. 急性梗阻性胆管炎患者胆汁培养及抗菌药物应用[J]. 中国抗感染化疗杂志，2002，2(3)：183-185.
[4] 韩耀辉，刘自宽. 胆汁细菌培养和计数在胆系感染监测中的价值[J]. 中国实用外科杂志，1990，10（12）：627.
[5] 韩天权. 关于胆固醇结石成因机制及其预防的研究动态[J]. 外科理论与实践，2001，6(3)：188-190.
