腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊合并胆总管结石240例临床分析
发表时间：2009-11-24 浏览次数：607次
作者：陈加新，刘黎明，肖家新，张安源，陈怡发，夏雪梅 作者单位：湖北省鄂州市中心医院，湖北 鄂州 436000，1.普外科；2.消化内科
【关键词】 腹腔镜；内镜；胆结石；治疗
胆石症是我国常见病，胆囊已成为胆石症的主要发病部位，但胆囊结石常合并胆总管结石，文献报道胆囊合并胆总管结石发生率为9%～16%［1］。随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在我国的普及，适应证的扩大，内镜的作用就显得十分重要。我科自2000年9月至2007年9月间对胆囊结石合并胆总管结石的患者采用腹腔镜胆囊切除加内镜十二指肠乳头切开取石（endosopic sphincterectomy，EST）治疗，取得满意的临床效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 240例中男114例，女126例，年龄29～67岁。病史1～19年。通过询问病史，查体，常规化验及影像学检查确诊。多数患者术前有间歇性上腹痛、发热、恶心、呕吐等胆道感染症状；169例患者有轻度黄疸史。急性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石23例；慢性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石217例；219例术前诊断胆总管结石先行十二指肠乳头切开取石再行LC；21例LC术后发现胆总管结石再行EST。
1.2 治疗方法 对术前经B超、CT或逆行胰胆管造影检查明确为胆囊结石或胆囊炎，合并有胆总管结石的病例，先行EST再行LC。EST手术当天禁食补液并静脉给予抗菌素，在X线透视下行十二指肠乳头切开，长度为1～1.5 cm。用取石网篮取石，结石直径大于1.5 cm时，先用碎石篮机械性碎石，再用取石篮及气囊导管取石。取石后即行胆道逆行造影证实胆道已无结石残留。行EST术后2～3 d，如术后无并发症，各项生化指标正常行LC。梗阻性黄疸需减轻黄疸，肝功能好转后再行LC。如术后并发高淀粉酶血症﹑急性胰腺炎则在保守治疗痊愈后再行LC。LC常规选择三孔法或传统四孔法。对LC术后发现的胆总管结石，于LC术后行EST取石治疗。
2 结果
本组240例中219例术前诊断胆总管结石先行十二指肠乳头切开取石再行LC；21例LC术后发现胆总管结石再行EST。240例全部治愈。无大出血﹑穿孔﹑急性胆管炎等严重并发症。术后3例发生高淀粉酶血症，1例发生急性胰腺炎，均在7 d内保守治疗痊愈后再行LC。EST时间20～90 min，LC时间为30～70 min。住院时间7～14 d。
3 讨论
对胆囊结石合并胆总管结石患者来说，除传统的开腹手术以外，可供选择的微创术式有以下4种：①先行十二指肠乳头切开取石，再行腹腔镜胆囊切除术［2］；②先行腹腔镜胆囊切除术，再行十二指肠乳头切开取石［3］；③腹腔镜胆囊切除联合胆道镜行胆总管探查取石［4］；④LC术中采用胆道镜经胆囊管取石。这4种术式各有利弊。第①种术式取出胆总管结石后，在胆囊切除术前或术中有胆囊结石排出或脱落至胆总管中再形成胆总管结石的风险，优点是解决胆总管的问题后，病情简化为单纯胆囊结石，仅行腹腔镜胆囊切除术即可。术式②虽然不会有胆囊结石再滑落，但胆道问题尚没有解决，LC术后出现胆漏的几率高，因胆道感染和黄疸没有解决，肝功能恢复差［3］，且一旦十二指肠乳头切开取石失败，必须再次进入腹腔行胆总管探查取石，并且2次手术间隔时间较长；其优点是，如胆总管取石成功，不存在胆囊结石排出或脱落的可能，不会造成胆总管结石的复发。第③种术式优点是不破坏乳头括约肌功能，符合胆道生理要求。但对术者技术水平及手术器械要求较高，多需要同时使用胆道镜。腹腔镜下胆总管切开探查取石后如放置T管引流，则T管留置时间比较长（约4周），拔管后仍存在胆漏的危险，如不放置引流直接行胆总管缝合，则有胆总管狭窄的可能，并且此术式中转开腹的几率大于前两种术式。第④种术式优点是为大多数患者消除ERCP，EST的副反应及其相应经济支出，比LC术中切开胆总管探查患者康复快，但常受胆囊管解剖和结石大小的限制，成功率低，并发症多。
EST加LC被大多数胆道外科医生认为是腹腔镜时代处理胆总管结石较理想的微创治疗方法，上述两法的联合使用具有结石取出率高，中转开腹率及并发症发生率低的优点。EST和LC的时间安排问题上我们认为首选第①种术式。因为：①先行十二指肠乳头切开取石可避免胆囊切除术后十二指肠乳头切开取石失败再次进入腹腔手术的风险，如取石不成功可直接行腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开探查取石；即使LC不成功，开腹只须切除胆囊即可，从而避免胆总管探查。②十二指肠乳头切开后可降低胆总管压力，改善肝功能，胆道和胰腺的炎症得到了治疗；LC术后康复快，减少胆漏的发生率。还可以明确胆总管下段有否狭窄，肝外胆管是否存在变异，以避免在下一步的LC术中损伤胆管以及决定是否行胆总管探查。③虽然此种术式存在胆总管取石后胆囊切除术前特别是术中胆囊结石脱落进入胆总管再次形成胆管结石的危险，但这种情况发生率低，只要手术中采取适当措施，这种危险是完全可以避免的。即使LC术后再次发作胆总管结石，因乳头括约肌已切开，且滑落的结石较细小，多能自行排出；如不能排出，再次内镜取石比较容易［6］。④当胆囊结石较大时此术式更为安全可靠，因为较大的结石排至胆总管的可能性极小。⑤2次手术间隔时间短，观察2~3 d后如无急性胰腺炎等表现即可行腹腔镜胆囊切除术。另EST可治疗LC后的遗留问题，对术前漏诊的未取净的胆管结石及Oddi’s括约肌狭窄等，内镜的介入可充分体现微创治疗的优越性，避免了再次手术的痛苦。因此，在LC前后不同目的进行EST治疗，对于进一步提高LC的成功率具有重要价值。
LC联合EST近几年已广泛开展，但缺乏大宗病例的报道。从术后近期结果来看尚属满意，但远期结果如何需积累更多的病例、较长时间的随访方可得出正确的结论。由于LC的出现，EST的适应证已被极大拓宽，但是，临床上有报道EST术后发生延迟性胆管癌，可能与Oddi’s括约肌破坏后造成胆道返流﹑感染有关，建议对年轻患者行EST需持谨慎态度。
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