胆道梗阻伴门静脉高压症的处理

作者：何振平，李大江，别平，李智华    作者单位：（第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所，中国人民解放军西南肝胆外科医院，重庆 400038）

【关键词】  胆道梗阻；高血压，门静脉；治疗

     胆道梗阻伴门静脉高压症是外科处理的难题之一，尤其是并发黄疸及上消化道出血时，更使外科医师面临治疗策略与方法的考验。此种情况即使在大医院也常存在着外科处理的争议、方法缺陷或最优方案的选择。现结合以下病例进行相关问题的讨论，以期提高胆道梗阻与门静脉高压症并发的远期疗效。

    病例1，女，60岁。13年前行胆囊切除、胆总管切开取石术，4年后又复发腹痛、高热及黄疸，反复发作，MRCP发现胆总管复发结石，脾大，腹水，一般情况差，行保守治疗。1年前被诊断为门静脉高压症，食管胃底静脉曲张，并呕血一次，在他院作过食道静脉曲张套扎术，但仍有呕血发作。

    查体：皮肤、巩膜中度黄染，贫血貌，肝肋下    4 cm，脾大，肋下未及，MRCP示胆总管结石伴梗阻，脾大，少量腹水，BUS检查示CBD直径2.1 cm，LHD 10 mm，RHD 11 mm，胆总管见3.5 cm×2 cm光团，脾厚5.6 mm，右肝管结石；少量腹水。

    2007年11月14日手术，腹壁各层血管曲张明显可见，肝呈淤胆状，呈小结节性肝硬化，上腹脏器间粘连紧密，分离中可见丰富曲张血管并出血多，胆管不能显露，遂行肠系膜上静脉-下腔静脉人造血管架桥分流术，术中出血2 500 ml，5 d后BUS复查见肝内外胆管口径有缩小，CBD 17 mm，LHD 8 mm，RHD 9 mm，脾后5.4 cm，术后1周肝功能检测，白蛋白无变化，2周后32.11 g→30 g/L，TB/DB 73/24.4→60.5/32 ?滋mol/L，ALT 36.72 IU/L→81 IU/L，GGT/ALP/GGT 31.6/199.4→102.6/428 IU/L，说明分流对肝功能无大的影响，对门静脉有减压作用，术后2周行右肝管PTCD后出院，3个月后再来院手术。

    讨论：1.本例有长期胆道病及手术史，由于胆道结石不全梗阻导致多次胆管炎发作，酿成继发性胆汁性肝硬化→门静脉高压症，最终引起食道胃底静脉曲张出血、呕血。食管静脉套扎术，由于门静脉压力未下降，效果是短暂的，未套扎的静脉又可复发出血，而门静脉高压的原发病是胆道结石与梗阻，外科解除是必须的，但胆管表面的静脉曲张阻止了手术的进行，因此门静脉减压手术是必要的。2.对患者来说当务之急是呕血的控制，而胆管炎发作又促发出血，应抓主要矛盾的解决点，分流手术可降低门静脉压力，既可减少胃食道曲张出血，又可减轻胆管前静脉曲张的程度，因此优先考虑门体分流手术，肠腔、近端脾腔、脾肾等分流手术。鉴于本例既往只作过一次手术，胆管又很粗，只要门静脉压力下降，胆管被切开、取石、引流是可能的，因此在分流手术完成后，即应进入胆道，而不是术后行PTCD。其途径有常规入路切开胆总管或经肝镰状韧带根部的Ⅲ段胆管切开，其效果比PTCD要好些。从止血的效果看，脾切除+断流+近端脾腔(肾)分流比肠腔分流好，但手术创伤大些。但因胆道病变尚未解决，仍蕴育着加重门静脉高压的危险。如胆道病变复杂，需2~3个月后再行胆道确定手术，如本例右肝管结石如伴萎缩则可行右肝部分切除术。此外，当肝外胆管表面有丰富的门静脉高压侧支循环时，其他显露胆管途径尚有肝门上途径，进入左右肝管再向下进入肝外胆管，此有待于进行探索比较。3.本例在下次手术施行前这段时间有否胆管炎发作，由此激发门静脉压力升高以及PTCD的并发症也有待观察。另外此例患者仅经受一次手术，脾脏不太大而食管胃底静脉曲张出血，术前应想到胃左静脉区域及肝十二指肠韧带的侧支循环发达的可能性，尽管胆管粗，也不一定能直接切开进入胆管。如果考虑到此点，与其说术后行PTCD不如术前行PTCD，在减轻黄疸后及胆管炎后，再从容地进行肠腔分流术或脾腔分流术，这样也许更符合病情及治疗的逻辑性。胆汁性肝硬化脾亢与肝炎后肝硬化脾亢是有差别的，前者轻，后者重，由此继发性胆汁性肝硬化致门静脉高压也不一定需切脾，从而肠腔分流似更优于近端脾腔(肾)，但有个前提就是在胆道确定性手术前不发生呕血，如发生呕血则说明脾切断流+分流优于肠腔分流术。门体分流由于降压效果明显，在胆道确定性手术完成后可缓解门静脉高压症，从而使切脾断流术得以避免。

    病例2，男，29岁。主因黄疸20 d，B超发现胆囊肿大，肝内外胆管扩张，胆管狭窄，入院。6年前曾被诊断弥漫型肝脓肿，药物治疗好转。入院查体：巩膜轻度黄染，无肝掌与蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛，脾大平脐，MRCP示巨脾、肝硬化、门静脉高压症、腹水、胆囊大、肝门部胆管狭窄。血常规Hb  94 g/L，WBC 3.96×109/L，RBC 4.09×109/L，PLT 45×109/L，肝功能ALT 81~136 IU/L，AST 76~131 IU/L，TB/DB 186/124 μmol/L，Alb 32 g/L，HbsAg阳性，HbcAb阳性，PT 11.9 s。CT示肝内胆管明显扩张，肝门胆管狭窄，脾脏明显增大，门静脉主干增粗，迂曲，肝内门静脉呈网状改变，脾静脉增粗，食道胃底静脉曲张，结论为门静脉高压症，脾大，肝门胆管狭窄。

    2007年11月22日手术，行脾动脉结扎，冠状静脉结扎，左Ⅲ段胆管空肠吻合术，脾大30 cm×20 cm×15 cm，肝呈小结节性肝硬化，胆囊大，8 cm×10 cm×4 cm，术毕测门静脉压力43→34 cmH2O，胃冠状静脉直径10 mm。术后动态观察肝功能，ALT 50 IU/L，AST 48 IU/L，TB/DB 86.9/41.1 μmol/L，Alb 33~37 g/L，血常规Hb 10.9 g/L，PLT (6.6~15.5)×109/L，WBC 4.16×109/L。

    讨论：1.本例既往无胆道病史，现有胆管狭窄，并存在明确的门静脉高压症，脾大，其原因有二：?譹?訛肝硬化-乙肝标志物阳性，手术证明为结节性肝硬化；?譺?訛肝脓肿史，说明感染导致门静脉炎，但未见血栓形成，看来主要以肝内型门静脉高压症为主，再从肝功能损害程度Alb 33.3 g/L脾大、脾亢结合看来，由乙肝引起可能性最大，而胆管狭窄的原因判为门静脉(高压症)性胆道病所致是符合逻辑的。2.胆管狭窄是由肝硬化门静脉高压引起的胆道病，胆管壁内外的静脉曲张造成了胆管狭窄，胆道是无菌的，其标准化治疗应该是门静脉减压手术-脾切除加脾腔(肾)分流术既可减压，又可解决脾亢，脾越大则切除后降压也越明显，远期效果看分流术(门体分流)降压更持久，一些患者行分流后，胆管狭窄随之消除。3.就本例来说脾动脉结扎术+冠状静脉结扎术，前者可降门静脉压力，后者会使压力再升高一些，最终结果是降低了门静脉压力，但仍高于正常。此种压力可能会达到减轻食管胃底静脉曲张出血的效果，但对肝十二指肠韧带的减压程度如何，能否最终解除胆道狭窄尚难判定，但作者实施了左肝内胆管空肠吻合术，客观上也达到缓解狭窄的作用，但胆肠吻合可造成返流性或上行性胆道感染，最终可能闭塞。最理想的脾切除+脾腔(肾)分流，既对肝功能损害小又解除了狭窄，远期效果好。避免行胆肠吻合术，可能增加胆道感染的发生机会，此例仅作脾动脉结扎与冠状门静脉结扎，尽管近期降低了压力，但TB/DB仍高，远期效果尚难判定。有待于随访观察。

    病例3，男，45岁。反复上腹痛10年，胰假性囊肿内引流术后并发皮肤巩膜黄染2年，腹痛黄疸加重1月余入院。

    1997年2月因大量饮酒后出现中上腹痛，伴恶心呕吐，阵发性加重，诊为急性胰腺炎。在当地医院治疗缓解，以后常因饮酒、进脂食而诱发，时好时坏，2年前又出现腹痛、恶呕、腹胀、黄染。CT检查发现肝左叶低密度病灶，考虑肝癌，胰头区囊性块影，考虑胰腺炎后假性囊肿形成，肿瘤待排，并相继发现食道胃底静脉曲张，血淀粉酶明显升高，经介入及脾静脉造影，肝穿刺确诊为左肝炎性假瘤，慢性胰腺炎，且腹痛、黄疸、腹泻一直存在。2005年12月行囊肿空肠吻合及坏死组织清除，近1月来仍反复发作间断性上腹隐痛腰背痛，皮肤巩膜呈波动性黄染，腹泻、食欲下降，以梗黄、胆囊结石收入院。

    查体：皮肤巩膜重度黄疸，上腹见切口疤痕20 cm，上腹压痛。CT示胆囊结石，肝内胆管及胆总管扩张-脾肿大，胆总管下段狭窄，胰源性门静脉高压，胰脾区静脉曲张。

    肝功能：ALT 200 IU/L，AST 156 IU/L，GGT 3378 IU/L，ALP 907 IU/L，Alb 36.8 g/L，TB/DB 217.8/105 μmol/L，Am/血 161 U(<100 U)，Am/尿580 U (400 U/L)，尿糖++++，CA19?鄄9 165.97 U/L(<35 U)。

    手术发现：上腹部脏器粘连非常严重，分离粘连找寻胆管及分离脾周非常困难，胃脾区有异常丰富的曲张静脉丛，肝胃结构与胰腺间粘连呈饼状，胰实质非常硬，缝针进入似纤维化的实体中，胆管壁内外存在粗大众多的曲张静脉，穿刺及切开胆管均遇到粗大的静脉曲张出血。

    讨论：1.本例患者有反复发作的胰腺炎，又因假性胰腺囊肿作过坏死组织清除及囊肿空肠吻合术，此次又并发黄疸，食管胃底静脉曲张，CT血管造影发现脾静脉闭塞，脾大，脾胃区丰富的曲张静脉，诊断应考虑胰腺炎致脾静脉闭塞并进一步导致区域性门静脉高压症。2.黄疸的原因首先考虑胆道下段狭窄。胆管下段狭窄原因有：(1)慢性胰腺炎、胰头有包块、反复胰腺炎发作、慢性胰腺炎的疤痕挛缩可致胆总管胰腺段狭窄。(2)长期胆道结石的存在可致缩窄性乳头炎，致胆管下端(段)狭窄。(3)门静脉高压原因：胰源性(区域性门静脉高压)与胆源性，后者常有反复胆总管结石手术史，或肝内外胆管结石病史，才能发展成胆源性门静脉高压症，因此后者可能性少。以胰源性门静脉高压为主，门静脉高压可致门脉性胆道病，胆管下段狭窄。从常见病考虑，病者的胰腺炎系由胆源性(胆囊结石)或酒精性胰腺炎导致的脾静脉闭塞-从而引起胰源性门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张。3.至于胆管下段狭窄如由胰头囊性包块引起，囊肿空肠吻合术后仍未能解除，且是新发生的情况，主要考虑胰源性门静脉高压性胆道病，其解决办法是切除脾脏+胆管空肠吻合术，只要是胆管内外的静脉曲张不影响胆管的显露切开与吻合。但事实是在脾切除前，显露胆管及切开胆管均见粗如   5 mm的曲张静脉布于胆管壁内，皆用快速缝扎得以止血且在扩大胆管切口时，先用钳夹管壁后切开再缝扎之顺序得以将胆管切口扩大至2 cm；再者脾切除时，周围曲张静脉密布，切断结扎的手术操作使脾脏包膜难免保证不撕裂而发生出血，此时脾脏尚固定，还搬不出来。此种紧急情况，迫使我们迅速强行搬出脾脏快速钳夹脾蒂，缝扎而得以完成切脾的风险过程。是否先切脾会减轻胆管的静脉曲张，从理论上讲切脾可消除区域性门静脉高压症所致食管胃底静脉曲张，但如减轻胆管的静脉曲张则不容易，也不会减轻那么快。因此在行胆肠吻合时仍要注意胆管壁的显露切开的出血问题，胰源性门静脉高压性胆道病的胆管内静脉曲张明显而胆管表面的静脉曲张并不明显，胆道是可以切开进去的，不必行分流手术。另外，本例有慢性胰腺炎、左肝炎性假瘤、胆管下段狭窄，胰腺质硬，也不能完全排除自身免疫性胰腺炎的可能，可行皮质素治疗及胆管与胰腺活检证实有IgG4阳性浆细胞浸润方能确诊。

    总之，胆道梗阻与门静脉高压并发的处理要根据门静脉高压的病因与基础病变、胆道手术的次数、脾脏大小与有无脾亢、食管胃底静脉曲张与出血有无、胰腺病变的有无、门静脉高压的并发症对人体危害的程度与缓急而定，抓主要矛盾的解决点(出血与黄疸)结合一期或分期手术的原则来综合考虑，胆源性门静脉高压、胆道问题解决后可减轻门静脉高压，胆肠吻合可降低门静脉压力，肝源性门静脉高压且引起胆道病者要考虑门静脉减压手术方式及肝功能耐受程度，及主要考虑解决出血问题而后进行全面考虑，胰源性门静脉高压要先切脾，其引起的黄疸通常要解决进入胆道的壁内静脉曲张的出血问题。从而达到切开胆管，行胆管空肠吻合的目的。

【参考文献】[1] 何振平. 胆源性门脉高压症的再手术治疗[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(3)：167-169.

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