腹腔镜胆总管探查术后22例并发症分析

作者：姜世涛，孙登群，龚仁华，王敬民，杨柳生，万 勇    作者单位：武警安徽省总队医院，安徽 合肥，230061

【摘要】  目的：总结腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)术后的并发症及防治方法。方法：回顾分析1996年10月至2008年6月我院行436例LCBDE中22例患者发生并发症的临床资料。结果：22例患者中，6例术后发生胆漏，3例术后早期发生“T”管脱落，11例胆总管残石，2例“T”管拔除后胆漏。22例均痊愈出院。结论：娴熟的腹腔镜技术和腹腔镜下胆道镜技术是减少LCBDE并发症的关键因素。

【关键词】  腹腔镜术; 胆总管结石; 胆道镜检查;并发症

Clinical analysis of the complications after laparoscopic common bile duct exploration：with a report of 22 cases JIANG Shitao,SUN Dengqun,GONG Renhua,et al.Dept.of General Surgery,Anhui General Hospital of Armed Police Forces,Hefei 230061,China

　　【Abstract】 Objective:To discuss the prevention and treatment of complications after laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE).Methods:The clinical data of 22 cases with complications after LCBDE from Oct.1996 to Jun.2008 were collected and analyzed retrospectively.Results:Among the 22 cases,postoperative bile leakage occurred in 6 cases,Ttube defluvium in 3 cases,remnant stone in the common bile duct in 11 cases and bile leakage after exelcymosis of Ttube in 2 cases.All cases recovered after appropriate treatment.Conclusions:The skilled laparoscopic and choledochoscopic techniques should be guaranteed to prevent the complications of LCBDE.

　　【Key words】 Laparoscopy;Choledocholithiasis;Choledochoscopy;Complication

　　随着腹腔镜胆囊切除术的成熟和普及，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)被越来越多的外科医师接受，但由于各种因素的局限，LCBDE并发症时有发生。1996年10月至2008年6月我院为436例患者施行LCBDE，22例发生并发症。现就其发生原因和防治措施报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组22例中男13例，女9例。15～56岁，平均41.6岁。病程3个月至10年。术前经B超和(或)MRCP证实20例胆囊结石合并胆总管结石，2例胆囊内多发小结石(直径<5mm，同时伴胆总管明显扩张，直径>1.0cm)。临床均有腹痛、腹胀及消化道症状。黄疸9例，其中总胆红素>100μmol/L 2例，20～100μmol/L 7例。急症手术3例。2例LC术后残余胆道结石。

　　1.2 手术方法 气管插管全麻后，患者取仰卧位反Trendelenburg体位，腰部垫高5～8cm。施行常规四孔法手术。分离出胆囊管后暂不切断，留作牵引胆总管。近端用钛夹夹闭，防止胆囊内小结石坠入胆总管。于胆囊管与胆总管交汇处无血管区切开胆总管1.5cm。取尽结石后放置Fr14～16 “T”管，用30可吸收线间断“8”字缝合2～3针，关闭胆总管切口。常规切除胆囊，“T”管于右锁骨中线穿刺孔引出，肝下置乳胶管引流。

　　2 结 果

　　术后发生胆漏6例，其中5例腹腔引流管每日引流胆汁100～300ml，3～5d后引流量逐渐减少，1周后拔除。另1例术后1周腹腔引流管胆汁引流量仍为400ml，行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)发现胆总管下方残留结石，于十二指肠镜下行乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)，同时行内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，术后5d拔除鼻胆管，1周拔除腹腔引流管。术后3例早期发生“T”管脱落，再次行腹腔镜探查放置“T”管2例，1例因局部水肿炎症较重，中转开腹重新探查胆总管放置“T”管。胆总管残留结石11例，均于术后经“T”管窦道行胆道镜取石成功。“T”管拔除后胆漏2例，经原“T”管窦道置入导尿管引流治愈。本组22例均治愈。

　　3 讨 论

　　LCBDE治疗胆总管结石既保持了Oddi括约肌的完整性，又没有传统开腹手术较大的切口创伤、胃肠道功能紊乱等并发症，被广大胆道外科医师接受[1]。但由于胆道局部解剖因素、腹腔镜技术本身的局限性及术者操作水平的影响，各种并发症仍时有发生，而且其并发症的特点和传统胆总管探查并发症有很大的差别。

　　3.1 术后胆漏 LCBDE术后胆漏的原因较多，主要有：(1)胆管组织结构中平滑肌及弹力纤维少，管壁薄;(2)粗针粗线缝合胆管;(3)胆总管结石未取尽，导致胆道梗阻，胆道压力升高;(4)取石过程中机械性损伤胆管内壁，术后胆道压力一过性升高[2]。本组6例胆漏中5例为胆管壁缝线针眼胆漏，对于此种胆漏只须腹腔引流管保持通畅，一般3～5d后可停止。1例因术中结石未取尽，导致胆道压力升高，引流1周后胆汁引流量仍高达400ml，后证实为胆总管下方残留结石，行EST取石，同时行ENBD治愈。针对发生胆漏的上述原因，我们从以下几方面预防：(1)探查胆总管过程中，操作要轻巧、准确，避免反复刺激胆管内壁;(2)尽量取尽结石，术中胆道镜取石，有条件的医院可行内镜碎石，尽量不用金属钳、匙、探条盲目暴力操作，避免损伤胆管内壁;(3)选择30或更细的可吸收缝线，“8”字缝合关闭胆总管切口，边距控制在1.5mm，一般缝合2～3针;(4)腔内打结以外科三重结为宜。

　　3.2 术后“T”管并发症 本组3例术后早期发生“T”管脱落，其中1例系患者误拔，另2例为术后第1天自然脱落至腹腔。随着腹腔镜胆囊切除术的普及及腹腔镜医师技术水平的提高，胆囊切除和胆总管切开探查已能够安全施术，而“T”管放置则成为影响LCBDE成功与否的主要因素。主要包括：“T”管放置位置是否妥当、是否放到夹层里、缝合是否严密等。LCBDE术中像传统开腹手术一样牢稳地放置“T”管有相当的难度，往往把“T”管的两个短臂修剪的较短，影响了“T”管的牢固性。此外，胆管切口缝合是否严密及“T”管与腹壁皮肤的固定是否牢靠同样非常重要。2例“T”管拔除后胆漏系开展LCBDE早期经验不足，术后2周“T”管腹壁窦道尚未形成牢固即拔除。LCBDE与开腹手术不同，其腹腔粘连少且轻，窦道形成迟。因此，腹腔镜下“T”管放置时间应适当延长。我们在后期将LCBDE拔管时间定在术后4～6周待“T”管窦道成熟后拔管，未再发生胆漏。

　　3.3 胆总管残留结石 文献报道[3，4]，LCBDE术后胆总管残留结石的发生率为2.2%～3.0%，本组患者胆道残石率为2.5%(11/436)，与国内外资料相近。LCBDE发生术后胆总管残留结石的主要原因是胆总管结石合并肝管结石，取石经验不足，少数是结石嵌顿于胆囊管壶腹部难以取出等。我们认为，取尽结石的关键在于腹腔镜下熟练运用胆道镜，较粗的胆道可先用取石钳取出较大结石，再用胆道镜检查有无结石残留并取出;泥沙样结石可直接用胆道镜冲净;嵌顿于壶腹部的结石有条件的医院可用内镜碎石后再取出。但是，即使用了胆道镜仍有一定的胆道残石率，这是因腹腔镜下运用胆道镜探查胆道是通过腹壁戳孔将胆道镜置入腹腔再进入胆道的，不像开腹手术或术后胆道镜检查在胆管开口处有固定支撑点，影响了操作的熟练度，从而影响了成功率。因此，腹腔镜下胆道镜取石术也可影响LCBDE的效果。

【参考文献】  　 [1] 龚仁华,蔡军,范育林,等.腹腔镜胆总管探查术临床分析[J].肝胆外科杂志,2005,14(2):99100.

　　[2] Holdsworth RJ,Sadek SA,Ambikar S,et al.Dynamics of bile flow through the human choledochal sphincter following exploration of the common blie duct[J].World J Surg,1989,13(3):300306.

　　[3] Dorman JP,Franklin ME Jr.Laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy[J].Semin Laparosc Surg,1997,4(1):3441.

　　[4] 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明:云南科技出版社,1997:162168.