三镜联合治疗复杂胆道结石的临床应用

　　作者：陈永胜 黄东胜

　　【关键词】  三镜联合 复杂胆道结石 临床应用

　　近年来，随着内镜和腔镜技术的日益进步和完善，应用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜两镜或三镜联合治疗胆囊结石合并简单胆总管结石（结石数量1到2个，直径小于1cm）已成现实，多家医院基本能熟练开展，但对合并肝内胆管结石，胆总管多发及大结石等复杂胆道结石患者往往采用开腹手术，手术损伤大、住院时间较长、出血量多。本次研究运用三镜联合的手术方式治疗的25例复杂肝内外胆管结石患者，取得明显疗效。现报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　从2006年2月至2007年12月选择衢化医院普外科收治的25例复杂胆道结石患者，所有患者经B超、CT、MRCP诊断明确。其中女性16例，男性9例，年龄31～78岁，平均（52.01±4.80）岁。胆囊结石合并胆总管多发结石（2个以上且直径大于1.5cm）15例、胆总管及左肝内胆管结石6例（合并左肝外叶萎缩变性2例）、左右肝内胆管均有结石4例。所有病例中有胆囊炎急性发作、急性胆管炎表现3例、合并肝硬化2例、合并糖尿病4例。

    1.2　治疗方法　所有患者人院后经B超或结合CT、MRCP明确结石的分布，并进行积极治疗及术前准备。对胆总管多发或大结石并发急性胆管炎患者，予控制炎症，纠正水电平衡紊乱，同时应用纤维十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic  retrograde  cholangiopancreatomography， ERCP)，根据十二指肠乳头开口大小决定行或不行十二指肠乳头切开（endoscopic sphincterotomy， EST），留置鼻胆管，减压胆道，待一般情况好转后接受腹腔镜胆囊切除和胆总管切开、术中胆道镜取石术， 若胆总管扩张直径大于1cm者采用胆总管一期缝合，否则留置“T”管，如胆总管结石不能完全取尽者，也需放置“T”管，待术后胆道镜取石；无急性胆管炎表现的肝内胆管结石患者直接行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)、腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration , LCBDE）和胆道镜取石，术中联系消化内科行ERCP、EST，留置鼻胆管。

    2　结果 

　　23例患者均进行了术前或术中ERCP、EST，及腹腔镜胆囊切除、胆总管切开胆道镜取石。18例均未放置T管，胆总管一期缝合，术后5～7 d拔除鼻胆管出院；5例放置T管，带管出院，2～3周后胆道造影无殊后拔除“T”管，有2例发现胆道残留结石，2～3周后再次经“T”管窦道胆道镜取石成功，拔管出院；2例因胆囊三角区严重粘连、解剖不清并有左肝外叶萎缩变性中转开腹。病例全部治愈，其中23例采用三镜联合治疗患者术后第1天均可下床活动，平均 （22.01±3.56）h肛门排气，并进食半流质，住院时间平均（6.81±2.13）d，无胆瘘、十二指肠穿孔、乳头出血、胰腺炎等严重并发症，随访4~6个月，无胆道狭窄、结石复发等并发症。

    3　讨论 

　　胆囊结石合并肝内外胆管结石，患者LC术前或术后施行ERCP和EST，只适用胆总管结石少且直径≤1～1.2cm者，对复杂肝内胆管结石，单纯用LC结合ERCP、EST不能完全解决问题，为此，在熟练开展LCBDE基础上，联合消化科ERCP、EST在治疗复杂胆道结石病例上取得了满意疗效。

　　自1974年Kawai首次采用经EST治疗胆总管结石以来，国内外已广泛将此术式应用于临床，取得了满意的效果[1] 。但对胆总管内大结石或合并乳头旁憩室、憩室内乳头或乳头短小而影响切开者仅行EST后仍难以取出，另外合并肝内胆管结石者用EST也是不可行的。自1991年Stroke实施首例经腹腔镜胆总管探查术后，国内外进行了多种形式的尝试[2，3]，腹腔镜胆总管切开取石临床应用已经较为普遍，手术方法已趋成熟，在此基础上，认为以下4类具有三镜联合治疗适应证：①原发或继发胆管结石，数量多，体积大者；②合并肝内一、二级胆管结石；③并发急性胆管炎，肝功能差，不能耐受急诊手术者；④内镜下十二指肠括约肌切开困难或无法耐受多次内镜治疗者。本次研究对23例具备以上适应证的患者行三镜联合治疗，手术全部成功，无术中意外及术后并发症；另外，对复杂性的左侧肝内胆管结石合并左肝萎缩病例，在未熟练开展腹腔镜肝叶切除的单位应视为相对禁忌证，本次研究有2例患者合并左肝外叶萎缩，因无腹腔镜肝脏手术的丰富经验，予中转开腹，但国内蔡秀军[4]已经通过大量病例证实腹腔镜肝叶切除是完全可行的，不久也将成为普遍适应证之一。

　　三镜联合治疗复杂胆道结石手术技巧与体会有：①根据胆囊管残端延续方向及其表面呈浅蓝色找准胆总管，经穿刺证实后再切开。注意避开横跨其前的变异血管，切开长度与结石的直径基本相符为最佳；②取石方法：对多量泥沙样小结石可以采用输液器直接水冲洗法，反复冲洗，简单快捷；对胆总管切口附近结石用腹腔镜取石钳直接取石，胆总管下段活动度大的结石可用分离钳或吸引器于十二指肠降部自下而上向胆总管切口方向挤压取石；肝内胆管结石采用胆道镜冲、吸或网篮取石，对二级胆管结石合并开口狭窄者可用气囊导管行胆管扩张后再行取石，结石大者可用活检钳对结石进行分解再逐一取出，切忌暴力拖拉，防止术后胆道出血；③根据胆总管的直径和有无残留结石决定是否放置T管。胆总管直径0.8cm以上、结石取尽病例可一期缝合胆总管，胆管缝合时一定要注意全层缝合，缝合完毕后应仔细检查有无漏胆，术后保持鼻胆管引流通畅，否则常规放置T管，结石残留者日后可再次用胆道镜经T管取石；④术前或术中放置鼻胆管是三镜联合胆总管探查术的重要步骤，其作用为：术前使用可改善患者全身情况。利于胆道减压[5]；术中作为胆总管切开的标志物；术后作为胆总管支架引流胆汁，降低胆道内压力，减少胆瘘发生；术后4～5 d 行胆道造影在确认胆内外胆管无残余结石后，即可拔除，缩短了住院时间；对十二指肠乳头开口较小、胆总管多发小结石病例，常规行EST，防止术后结石复发，并合理选择乳头切开位置及切开长度，预防出血和穿孔。

　　目前复杂胆道结石的治疗主要以开腹胆总管切开取石、T管引流术为主，此术特点是直视下手术，安全可靠，基层医院即可开展，容易普及。但手术创伤大，恢复时间长，术后因胆汁丢失而引起的并发症相对较多，且术中也不能保证取净结石，术后留置T管时间长，患者心理和生理负担均较重。采用三镜联合治疗的特点是创伤小，恢复快，结石易取尽，尤其是胆总管一期缝合者恢复时间更快，本次研究对18例患者采取胆总管一期缝合，术后第1天均可下床活动，平均（22.01±3.56）h肛门排气，进食半流质，住院时间平均（6.81±2.13）d ；而且胆总管一期缝合可保持胆道的完整性和正常生理功能；本次研究结石取尽率92%，有2例术后结石残留，分析与结石数目较多且合并肝内胆道狭窄、解剖变异有关，术后利用胆道镜仍然取得很好的效果；三镜联合治疗对内科和腹腔镜技术及器械设备的要求较高。随着内镜技术的发展和不断成熟，以及医疗成本的降低，将会被越来越多的单位和患者所采纳和接受；经EST治疗胆总管结石要受十二指肠乳头位置及形态、胆总管内结石大小数量影响。采用三镜联合可以优势互补，避免了多次内镜取石或内外科分步骤取石给患者带来的经济负担和身心创伤。

　　总之，三镜联合治疗复杂肝内外胆管结石具有创伤小、恢复快、结石易取尽、并发症较少，具有微创特点，且能解决一些两镜联合不能治疗的病例，缩短了诊治过程，治疗更彻底，相对而言节约了医疗费用。

【参考文献】1 Bergman J, Rauws E, Fockens P, et al． Randomised trial of endoscopic balloon dilatation versus endoscopic sphinctero- tomy for removal of bile duct stones[J]． Lacet, 1997, 349(4)： 1121-1129．

2 Stoker ME, Levellee RI, Mccann jc, et al． Laparoscopic common bile duct exploration[J]． J Laparoendosc Surg, 1991, 1（6）：287．

3 Yamakawa T，Sakai S Ma ZB，et a1．Laparoscope manage- ment of common bile duct stones[J]． J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2000, 9(1)：9．

4 蔡秀军, 黄海. 腹腔镜解剖性肝叶切除术[J]． 临床外科杂志, 2005, 13（10）：606-607.

5 Pencev D, Brady PG, Pinkas H, et al. The role of ERCP in patients after laparoscopic cholecystectomy[J]． Am J Gast- roentero1, 1994, 89(9)：1523.